椎间盘的营养与退变.DOCVIP

临床医学论文-椎间盘的营养与退变 ??????????? 作者：刘海飞，王德春，胡有谷 【关键词】? 椎间盘退变 　　椎间盘退变是椎间盘突出的病理基础。椎间盘是人体内最大的无血管组织，营养成分需从椎间盘周边的毛细血管经过细胞外基质到达位于髓核中心的细胞，而代谢废物通过逆向通路移出组织。本文将综述椎间盘的营养供应及调节营养供应的因素，并探讨椎间盘的营养供应同退变、修复的关系。 ??? 1? 椎间盘的营养供应及特点 ??? 椎间盘的营养主要依靠软骨终板通路和纤维环外周通路供应。 ??? 11? 软骨终板途径 ??? 供应椎间盘的毛细血管床密度在椎间盘中心区最高，向外周递减，到骺环处消失，血管床的密度和完整性随年龄增长逐渐消减。来自毛细血管的营养成分在到达椎间盘前必须通过一层致密的软骨终板。毛细血管穿入软骨下终板的通道中止于骨软骨结合部的袢，在胎儿和婴儿期，有许多间隔的营养血管穿入，到儿童期血管消失，仅残留相对薄弱的通道，可导致后来schmorl结节以及软骨下终板钙化的发生。Benneker等〔1〕研究发现椎间盘骨性终板内通道的大小、密度同退变密切相关，通道的阻塞可能是细胞营养不足、基质合成下降而导致髓核退变的原因。成人软骨终板成分同其它透明软骨相同，但比膝关节软骨水化程度低，低水化程度和高蛋白多糖浓度限制了溶质的转运，起到溶质选择性通过屏障作用。小分子、不带电溶质（如氧，氨基酸，水）可自由通过终板，部分阴离子不能通过。大分子溶质分子量越大越不易通过，线形分子较球形分子更难通过。 ??? 椎间盘损伤、软骨下终板钙化〔2〕力学改变都会影响血管床结构和软骨下终板的多孔性，进而影响椎间盘营养供应。 ??? 12? 纤维环外周途径 ??? 纤维环富含血管，胎儿期血管穿入纤维环，到儿童末期，椎间盘外层1~2 mm纤维环中的血管与小毛细血管分离，继而消失〔3〕。 ??? 2? 影响椎间盘营养供应的因素 ??? 研究显示椎间盘退变同其营养供应下降有关，髓核细胞的营养供应受以下因素影响。 ??? 21? 血管因素 ??? Crock等对供应椎体的动静脉系统进行了描述。椎体外部区域，纤维环中部，椎体中心分别由不同动脉供应。供应椎间盘的毛细血管从这些动脉分支最终汇入软骨下静脉网或椎体内骨髓腔静脉。这些毛细血管上有对外来信号反应并调节血流的M受体，振动或吸烟都可以通过影响毛细血管壁的M受体调节血流，减少营养供应。 ??? 供应椎体的血管性疾病，如腹主动脉粥样硬化，同椎间盘退变和腰背部疼痛发生有关。Mauno等证实腹主动脉粥样硬化与椎间盘退变有关〔4〕。发生血栓形成性疾病和纤维蛋白溶解降低性疾病，如镰刀性贫血、Caisson病和Gaucher病时，供应软骨终板的毛细血管可能发生阻塞，可导致椎间盘严重的营养不良性改变以及椎间盘的退变。Kurunlahti等〔5〕研究证实腰椎间盘营养弥散的减少同腰动脉血流量的减少是密切相关的。 ??? 22? 软骨终板 ??? 软骨下骨发生硬化或软骨终板钙化时椎间盘细胞营养供应受到影响。随年龄增长，软骨终板厚度减低，发生不明原因的钙化。体内和体外研究证实，脊柱侧弯时软骨终板可发生高度的钙化，软骨下骨和软骨终板的渗透性显著下降，小分子物质的转运受到影响。Urban等〔8〕证实，气态示踪物注入侧弯椎间盘后发生丢失与活力的丧失有关。Nachemson等证实通过终板软骨下骨途径进入人椎间盘的造影剂在退变椎间盘中明显减少。Peng等〔7〕对兔退变颈椎间盘研究证实，软骨终板的钙化和骨化导致颈椎间盘营养障碍，可能是导致颈椎间盘退变的关键因素。终板损伤也会影响椎间盘的营养供应而导致退变发生。Holm等〔8〕将家猪L4腰椎终板打孔，3个月后发现，外层纤维环水份含量显著下降、髓核蛋白多糖含量显著下降并且细胞数量减少，L2~4腰椎压力测试显示实验椎间盘内压力显著降低。Cinotti等〔9〕研究了猪的腰椎间盘软骨终板损伤模型，通过MRI、组织学以及生化研究发现，终板损伤可以导致猪椎间盘的退行性改变，并且退变严重程度与损伤的程度相关。 ??? 23? 基质内转运 ??? 营养成分通过基质的特性取决于基质和溶质两方面，基质主要由致密多负离子蛋白多糖胶质和包埋其中的胶原网构成，起到选择性渗透屏障作用。Urban等发现低浓度的大分子（如生长因子，蛋白酶抑制剂）可进入椎间盘。带正电小分子，如钠等，进入量与蛋白多糖浓度成正比；硫酸盐氯化物等部分可进入椎间盘。髓核中蛋白多糖浓度比外层纤维环中高，小分子溶质和带正电分子更易进入髓核。溶质通过基质的比率受基质成分尤其是蛋白多糖浓度的影响，弥散系数为水溶液中的40％~50％。Boubriak等证实，如果用酶消除蛋白多糖的影响，溶质弥散性会接近外部溶液〔10〕。 ??? 24? 细胞因素 ??? 椎间盘细胞需要营养来保持活