间质性肾炎-山西省人民医院.pptVIP

间 质 性 肾 炎 由多种病因引起、主要累及肾间质和肾小管、无原发性肾小球和血管损害的一组肾脏疾病。 分类根据发病的急、慢和病理改变不同 急性间质性肾炎 临床：急性起病 肾小管功能障碍 尿检异常 ARF 病理：肾小管变性、无萎缩 炎性细胞浸润 肾间质水肿 无间质纤维化 肾大小:正常或增大 急性间质性肾炎 慢性间质性肾炎 发病机制 细胞介导的免疫反应（主要） 抗体介导的免疫反应（少见） 急性间质性肾炎 急性间质性肾炎_发病情况 占所有肾活检的1%-3% (15%) 占ARF的6.5%-15% (27%) 占老人ARF的41.8% 急性间质性肾炎_病因 药物：多种中、西药（71.1%，其中抗生素占1/3）。 感染：细菌、病毒、支原体、真菌等（15.6%）。 免疫性：SLE、干燥综合征、混合性冷球蛋白血症、结节病、血管炎（WG) 特发性:TINU综合征 理化因素：重金属、工业毒物、放射性损伤 遗传: 家族遗传性间质性肾炎、巴尔干肾病 其它：恶性肿瘤（白血病、 淋巴瘤、 MM）代谢因素(高血/尿钙 高尿酸血症) 、肾移植急性排异反应 急性间质性肾炎-临床表现 急性肾功能减退/急性肾功能衰竭 近端或远端肾小管功能障碍 尿异常： 血尿、少量蛋白尿（少于2g/日） 无菌性白细胞尿或白细胞管型 可见尿嗜酸细胞 乏力、消化道症状 贫血、电解质紊乱 急性间质性肾炎-提示诊断 提示诊断： 与肾衰竭不平行的贫血、酸中毒、恶心 糖尿 低比重尿 低血钾 _______________确诊需肾活检 急性间质性肾炎-病理表现 病变主要在皮质深层小管和间质 间质水肿 间质细胞浸润(T细胞、单核细胞、嗜酸细胞、浆细胞等) 肉芽肿形成 慢性病变表现间质纤维化、小球硬化 肾小管上皮变性、坏死、萎缩 肾小球多正常、一般无血管病变 急性间质性肾炎-病理表现 免疫荧光检查多为阴性。偶于某些药物所致者可见IgG和补体C3沿着TBM呈线形沉积。 电镜下除肾小管间质改变外，肾小球一般无明显改变。仅于NSAIDs所致者可见肾小球上皮细胞足突融合。 药物导致的急性间质性肾炎 引起急性间质性肾炎的药物 抗生素类： 青霉素类、头孢类、奎诺酮类、 利福平、 磺胺类、万古霉素、红霉素等 NSAIDs 利尿药：噻嗪类、速尿等 其它：止痛剂（安乃近）、抗惊厥药、抗肿瘤药、中药、造影剂、质子造泵抑制剂、别嘌呤醇、开博通等 药物导致的急性间质性肾炎的临床表现 药物应用史 新药 容易过敏的药 用药和发病的间期（1-3w 2-60d？） 不一定有过敏史(2/3无) 过敏表现 皮疹：50% 发烧：75% 高嗜酸细胞血症：80% 三者全有：33% 其它表现：关节痛、淋巴结大、多器官受累、血IgE增高 肾损伤 蛋白尿：很少超过2g/d 血尿：75%镜下血尿、44%肉眼血尿 RBC管型少见 白细胞尿：单个核细胞为主 可有嗜酸细胞 肾功能不全：Scr升高 肾小管损伤： 尿量变化 药物导致的急性间质性肾炎的诊断 用药史 过敏表现 肾损伤 如果无过敏表现怎么办吗 鉴别诊断 与肾小球疾病鉴别 与急性肾小管坏死鉴别 原来有基础肾脏病 药物导致的急性间质性肾炎的治疗 病因治疗 激素和/或免疫抑制剂治疗 对症支持治疗 其它治疗 病因治疗 判断引起间质性肾炎的药物 单味药物 多味药物 用药时间(数天-数周) 停用可疑药物 激素治疗 多数人主张使用，使用指征 病因去除后肾功能恢复延迟（1周，现立即？） 肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成 肾功能急剧恶化 严重肾衰竭需透析治疗 方法 冲击 口服 免疫抑制剂 没有人类大样本前瞻性研究，在动物模型中有效 指征：激素2周无效 药物：MMF，CTX，环孢素A， infliximab（抗肿瘤坏死因子抗体）。 短期使用 对症支持治疗 水平衡 电解质平衡 酸碱平衡 营养 抗感染 血液透析 其他治疗 血浆置换 促红素 冬虫夏草 猪苓汤 预后 病程数天到数周，个别数月 影响预后的因素 年龄 基础肾脏病性质 是否及时停药 血肌酐水平 间质细胞浸润程度 间质纤维化程度(1-2周出现纤维化) 是否合并?TBM抗体 AIN的临床诊断 在用药或全身性感染过程中或之后出现的尿检异常伴肾功能减退，伴有/不伴有全身过敏表现，均应考虑AIN的可能性 血、尿嗜酸性粒细胞增高、血清IgE增高、肾小管功能障碍等有助于临床诊断 确诊有赖于肾活检 确诊后应尽量作出病因诊断 肾小管间质疾病的诊断思路 * 山西