行政院卫生署子宫颈细胞病理诊断单位品管检核标准.docVIP

行政院卫生署子宫颈细胞病理诊断单位品管检核标准 　　　　1?　　　　一前言：　　　　为建立子宫颈抹片细胞诊断之品管检核标准，以达到抹片品质保证之目的，特订定本要点。　　　　2?　　　　二检核对象：本署审核通过之子宫颈细胞病理诊断单位。　　　　3?　　　　三检核项目：　　　　(一) 人员继续教育学分：　　　　1 检核对象：本署审核通过的子宫颈细胞病理诊断单位之合格人员，包括负责医师、阅片诊断医师与筛检的技术人员。　　　　2 学分要求：每年至少有八个妇科细胞学片继续教育学分，每二年检核一次，共计十六个学分。本署仍依据中华民国病理学会与临床细胞学会提供的会员妇科细胞继续教育学分清册进行审核。　　　　3 检核结果：继续教育学分不足者，将暂时取消其阅片资格，待学分补齐，并向本署核备后，再恢复其阅片资格。　　　　(二) 人员精练度测试：　　　　1 主办单位：由本署委讬相关学会每年不定期办理。　　　　2 受测人员：　　　　(1) 抽片复检不合格者。　　　　(2) 曾发生错误诊断事项，经查证属实者。　　　　3 测试抹片选取原则：　　　　(1) 试题须同时包括难以判读抹片、正常、良性病变、低度病变、高度病变及恶性肿瘤等种类。　　　　(2) 挑选作为测试之抹片、其判读结果，须经过三位细胞病理医师共同同意的诊断，高度病变及以上的抹片，则必须有组织切片确定。　　　　4 测试结果：　　　　(1) 七十五分为及格分数，但如果将高度癌前病变及以上的抹片诊断为正常 (within normal limit) 或良性肿瘤，或将正常 (within normal limit)抹片诊断为高度癌前病变及以上，就不能通过检定。　　　　(2) 第一次未通过检定者，应自接到通知后，二个月内接受第二次测试。　　　　(3) 第二次仍未通过检定者，应停止阅片工作，并接受辅导医院的密集三个月继续教育课程后，再接受第三次测试。　　　　(4) 第三次测试仍未通过者，即取消其阅片资格，俟重新取得“行政院卫生署子宫颈细胞病理诊断单位认可标准”之资格要求后，以新进人员重新提出申请。　　　　(5) 未于指定时间内参加测试者，一律视为不及格。　　　　(三) 实地访查：　　　　1 主办单位：由本署邀请专家与资深细胞检验技术人员，组成访查小组。　　　　2 访查评分基准：依“子宫颈细胞病理诊断单位访查评分表” (附件) 评分。　　　　3 访查流程：　　　　(1) 于访试日期前一天通知被访视单位。　　　　(2) 优先排定访视单位：　　　　①年阅片量超过五万名个案。　　　　②工作负荷量超过之单位。　　　　③抽片复检结果差异较大之单位。　　　　④曾发生错误诊断之单位。　　　　⑤经人申诉有不当的操作流程之单位。　　　　4 访查结果：　　　　(1) 本署告知访查结果与待改进事项后，评分结果低于八十五分或有需重大改进事项之单位，应于十五日内向本署提出改善计划，三个月后，由本署再请专家访查，以确认改善程度。　　　　(2) 若再次访查，仍未达标准，则取消原合格资格，待于下年度才可重新提出申请成立。　　　　(四) 抽片复验：　　　　1 主办单位：由本署邀请细胞检验技术人员与细胞病理医师，组成检验工作小组。　　　　2 复检基准：分为诊断品质与抹片品质判读二项进行复检。　　　　(1) 诊断品质：以CIN 分类系统做为诊断分类，由本署邀集专家订定前后判读差异之标准。　　　　(2) 抹片品质判读：是否正确勾选“抹片品质”的分类与“尚可与难以判读”的原因，并备有与临床医师沟通之书面纪录资料。　　　　3 复检抹片原则：　　　　(1) 抹片选取原则：由本署列出清单，自每家医院前一年的抹片中抽取○．一％的抹片，且其数量至少达二十片。　　　　(2) 复检流程：　　　　①诊断品质：由本署邀请细胞病理医师重新判读。复检结果与原判读有差异者，则须由另一位细胞病理医师再次阅片，最后达成共识的判读结果，才视为复检诊断结果。　　　　②抹片品质判读：由本署邀请资深细胞检验技术人员重新判读玻片之抹片品质。复检结果与原判读有差异者，则须由另一位细胞检验技术人员再次判读，最后达成共识的判读，才视为复检结果。　　　　4 复检结果：　　　　(1) 合格标准：　　　　①诊断品质。原诊断结果与复检差异达二十％，或如果有一个高度癌前病变及以上的抹片被诊断为正常或良性肿瘤，或如果正常抹片被诊断为高度癌前病变及以上者，则视为不通过。　　　　②抹片品质判读：原判读结果与复检差异达二十％者，或无与临床医师沟通之纪录，视为不通过。　　　　(2) 诊断品质未通过