2011年消化系统笔记(共10讲)88294.docVIP

消化系统(76分左右) 大苗老师1月19日第6讲 第一节 食管、胃、十二指肠疾病 一、胃食管反流病(GERD)—（1分） 发病机制 1)抗反流防御机制：包括三部分。 1.抗反流屏障：组成由“三食两膈” 食管下括约肌（LES）、食管与胃底间的锐角（His角）、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。 胃食管反流病的主要原因：一过性下食管括约肌松弛（TLESR） 正常人LES静息压（LESP10）：10～30mmHg 2.食管清酸作用。食管的清酸能力下降可以导致胃食管反流病，比如食管裂孔疝。食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而消弱了抗返流屏障。 3.食管粘膜屏障。吸烟，饮酒等。 2)食管的粘膜屏障。 LESP下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。 正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。 （二）临床表现 主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛等（烧心+反酸）---------考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。 ①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。 ②咽部不适、异物感 可能与食管上段括约肌压力升高有关 （三）辅助检查 1.金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）； 2.银标准：24小时食管pH监测--内镜无效者24小时食管pH监测：答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测 3. 滴酸试验：15分钟内阳性---活动性食管炎。 （五）并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管（食管腺癌的癌前病变） （六）治疗 ① 一般治疗 避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。 ② 药物治疗 质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类。抑酸作用最强，效果最好。比如奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD 促胃肠动力药： 吗丁啉，多潘立酮 H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度 注意： 1.胃食管反流病最可靠的检查—内镜。 2. 胃食管反流病治疗药物：选拉唑类。 二、食管癌 （一）病理 1、食管分4段： ①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；最少发食管癌 ②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面； ③胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌 ④胸下段（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2； 歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短 2、中晚期的食管癌的分型：一厚（髓质型）一窄（缩窄型）；一突出（蕈伞型）一凹陷（疡型） （1）髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。 （2）缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻 （3）蕈伞型：愈后较好。 （4）溃疡型：不易发生梗阻 （5）腔内型：发生率最低的。 食管组成：1.上1/3横纹肌；2.下1/3平滑肌3.中1/3为两者混合。 3、最常见的病理组织学类型：鳞癌 食管癌（一般的癌症）主要转移途径：淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主 （二）临床表现 （1）早期：进食哽噎感或者没有表现。 （2）中晚期：进行性吞咽困难。进行性吞咽困难是主要或者典型的表现。题目中出现“进行性吞咽困难”确诊中晚期的食管癌。 ①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉反。 ②压迫颈交感神经——Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）； ③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳 （三）实验室检查 （1）X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。 （2）食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。 （3）食管镜（内镜）查：取活检，是金标准（确诊）。 （四）鉴别诊断： （1）食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损； （2）胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损； （3）贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状； （4）食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。食管X线钡餐可出现“半月状“压迹。切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，导致恶性扩散。 （五）治疗：首选手术 手术适应症：颈段癌长度＜3cm、胸上段癌长度＜4cm、胸下段＜5cm者切除的机会比较大； 手术切除的长度应在距癌瘤上下各5～8cm以上； 切除的广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。手术径路常用左胸切口。 注意： 1.手术考虑适应性，比如年龄大或者一般情况差等适应不了选择放疗治疗。 2.中下段食管癌-----吻合比局部切除好。 3.急性胃穿孔---肯定有剧烈疼痛，腹膜刺激征。 4.放疗-