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精神分裂症概念、分类、诊断、治疗 王传跃 首都医科大学附属北京安定医院 精神分裂症的概念 一组病因未明的常见精神病 以精神活动的不协调为特征，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，通常无意识和智能改变 多起病于青壮年，常缓慢起病、病程迁延，部分病人有慢性化倾向或发展为精神衰退 概念的分析 何谓“分裂” 精神活动本身的不协调，表现为统一性和完整性受损 精神活动与环境的不协调，表现为脱离现实 诊断的目的就在于寻找这些不协调 概念的衍变早发性痴呆（dementia praecox） Morel(1857)：将无外界原因而在青春期发病的精神 衰退称为“早发性痴呆” Kahlbaum(1874)：将具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的病例称为“紧张症” Hecker(1871)：将发生于青春期具有荒谬、愚蠢行为的病例称为“青春痴呆” Kraepelin(1896)：认为上述描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型。多发于青年，最终发展为衰退。称为“早发性痴呆” 概念的衍变精神分裂症（schizophrenia） E. Bleuler(1911)：指出情感、联想和意志障碍是本病的原发性症状，而中心问题是人格的分裂，故提出“精神分裂”的概念。 因本病的结局并非皆以衰退告终，因此建议命名为 “精神分裂症” 分类的产生 Kraepelin首先对精神疾病进行了分类 以Kraepelin教科书第15版(1896)出版为标记 明确划分“早发性痴呆”与情感性精神病 可以说至今精神分裂症的分类概念仍处于Kraepelin时代 分类和诊断标准的建立 精神分裂症是一组病因未明的精神病 分类和诊断标准是与对本病的概念有关 诊断主要依据临床观察和描述性精神病理学 分类和诊断标准的有效性检验 病程和预后 对治疗的反应 遗传学资料 生物学研究 Kraepelin(1896)的早发性痴呆 Kraepelin的分类概念基于病程和预后 内在病因 病程导致精神残疾 预后以精神衰退为转归 E. Bleuler(1911)的四A症状 联想障碍 (association) 情感淡漠 (apathy) 矛盾意向 (ambivalence) 或意志缺乏(abulia) 内向性 (autism) Schneider(1959)首级症状 11个首级症状：思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体影响妄想、思维被夺、思维被插入、思维被广播、被强加的情感、被强加的冲动、被强加的意志、妄想性知觉 首级症状的发生率在70%左右 首级症状的一致性较高，是精神分裂症症状学标准的基本框架 Carpenter(1976)症状聚类 9项分裂症多见症状：思维鸣响、内心被揭露感、不能与他人建立情感联系、情感淡漠、自知力缺乏、妄想泛化、思维不联贯、言谈不可信、荒谬的妄想、虚无妄想 3项非分裂症多见症状：早醒、表情抑郁和情绪昂扬 80%的急性和亚急性分裂症具有5个以上多见症状 诊断标准的出现 需要统一受试样本，建立统一诊断标准的历史背景 上个世纪50年代生物学研究的重复性差 上个世纪60年代抗精神病药的临床疗效差异大 诊断标准于上个世纪70年代应运而生 是临床研究最重大的进步 目前国内通用的诊断标准 WHO制定的国际疾病分类第10版（ICD-10）1992 美国精神障碍诊断和统计手册第4版（DSM-IV）1994 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）2001 标准化诊断 标准化诊断, 即可重复、可比较、规范化操作的诊断 定式检查和特定的工作用诊断标准配套, 即诊断量表 PSE／CATEGO，Wing 1967 SADS／RDC，Spitzer 1978 SCAN／ICD-10，Wing 1988 SCID／DSM-IV， Spitzer 1987 CIDI／ICD-10、DSM-IV，Robins 1988 CCMD-3诊断标准 症状标准：9项中至少2项 严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重 受损或无法进行有效交谈 病程标准：至少持续1个月 排除标准：排除器质性及精神活性物质所致 精神障碍 现象学分型: 传统临床类型 偏执型（妄想型） 青春型（ DSM分类系统为瓦解型） 紧张型 单纯型（DSM分类系统无此型） 未定型（混合型或未分型） 现象学分型: 其他传统分型 根据病程和转归的分型 核心型和周围型 过程性精神分裂症和精神分裂症样反应 真性精神分裂症和分裂样精神病 Crow(1985)的I型和II型 I 型分裂症 以阳性症状为特征 药物疗效好 无认知改变 预后良好 生物学基础是多巴胺功能亢进 II 型分裂症 以阴性症状为主 药物疗效差 伴认知损害 预后差 有额叶脑萎缩 多巴胺功能没有特殊改变 精神分裂症的阳