第38章 胃十二指肠疾病4.docVIP

第38章 胃十二指肠疾病 第1节 解剖生理概要 略 第2节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 2.1 胃十二指肠溃疡概念 胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。严重时可以使胃十二指肠壁全层溃疡穿透形成穿孔。其形成与胃酸、胃蛋白酶、及幽门螺杆菌的感染有关。 2.2 病理与发病机制 是有多个因素综合作用的结果，最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏三种因素。某些药物和其他因素也有作用。 2.2.1 幽门螺杆菌感染 胃、十二指肠溃疡病人中幽门螺杆菌检出率分别为80%和95%。1/6 HP感染者发展为溃疡病。清除HP降低溃疡病的复发率。其在粘膜内的定植、繁殖、代谢产生的各种酶可以破坏粘膜结构，其毒素刺激IL8和TNF 的分泌引起局部严重炎症反应和细胞变性，引起胃酸分泌增多，进一步损害，造成溃疡。 2.2.2 胃酸分泌过多 抑制胃酸可治愈溃疡。十二指肠溃疡病人中胃酸高于正常人，壁细胞是正常人的2倍。且对胃泌素、组胺和迷走神经的敏感性增高。 2.2.3 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 胃粘膜屏障为3部分：（1）粘液-碳酸氢盐屏障。（2）粘膜上皮细胞的紧密连接。（3）丰富的粘膜血流。非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁、酒精等均可破坏胃粘膜屏障，氢离子逆流进入粘膜细胞，使粘膜水肿、出血、糜烂、溃疡形成。长期使用以上药物胃溃疡发病率上升。 2.2.4 其他因素 遗传、吸烟、心理压力和咖啡因。 2.3 十二指肠溃疡与胃溃疡的区别 区别 胃 十二指肠 年龄 40-60 中青年 性别 不明显 男性多 季节 不明显 秋冬、冬春 病因 反流性胃炎、药物等 高胃酸 痛规律 餐后0.5-1小时 饥饿痛进食缓解 痛位置 上腹正中或偏左 上腹剑下右上腹 胃酸 低1.2mmol/L 高4mmol/L 壁细胞 不多 19亿 近正常2倍 血型 A多　　　　　　　　　　 O多 药物 效果欠佳 　好 癌变 5% 无 切除量 50% 60-75% 术式 胃大切 胃大切或迷走神经手术 泛酸 较轻 较重 烧心 2.4 诊断 病史、体征、辅助检查。 　　　溃疡病外科治疗的理论根据 １　切除溃疡本身。 ２　切除溃疡的好发部位。 ３　切除胃的大部，减少壁细胞和主细胞总量。 ４　切除胃窦消除Ｇ细胞分泌胃泌素引起的胃酸分泌。 ５　手术后碱性肠液返流中和胃酸。 ６　缩短食物在胃内停留的时间，减少胃粘　　　　　　　　　　　　膜的刺激。 ７　迷走神经切断，基础胃液分泌减少８０－９０％，消除了神经性胃液分泌。 溃疡病手术治疗的总体适应症 １　内科治疗无效。 ２　出现三大并发症。 ３　胃溃疡恶性变。 ４　巨大溃疡。直径２．５ＣＭ。 ５　穿透性溃疡。 ６　复合溃疡。 ７　球后溃疡。 ８　曾有出血和穿孔的溃疡。 　　十二指肠溃疡的外科治疗适应症 　　 1 严重的并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。 2 正规内科治疗（3个疗程）无效的溃疡，为顽固的十二指肠溃疡。其直径大多2cm，后壁穿透达胰腺，瘢痕多的胼胝性溃疡，或球后溃疡。 3 溃疡病病程漫长伴有以下情况之一者可考虑手术治疗：（1）病史较长、发作频繁、症状严重。（2）溃疡大而深，底部可见血管或附有血凝块。（3）钡餐检查球部严重变形，龛影较大、透过肠壁以外者。（4）以往有严重并发症，现仍有溃疡活动者。 十二指肠溃疡溃疡以减少胃酸为主的手术 迷走神经干切断，选择性迷走神经切断，高选择性迷走神经切断。瘢痕严重或炎症明显，B II吻合。 胃溃疡的外科治疗的适应症 1 严格内科治疗8-12周溃疡不愈或短期复发者。 2 发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔或穿透胃壁以外者。 3 溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡。 4 胃十二指肠复合溃疡 5 溃疡不排除或已恶变者。 胃溃疡类型与手术：Ⅰ型：低胃酸溃疡位于胃小弯角切迹附近，占50-60%，胃远端大部切除术，胃十二指肠吻合，即BillrothⅠ式。Ⅱ型：　高胃酸复合溃疡，占20%。Ⅲ型：高胃酸幽门管或幽门前溃疡，与长期应用非甾体消炎药严格，占20%。二者均做迷走神经切断加远端胃大部切除，B Ⅰ式吻合。Ⅳ型：高位溃疡若可能，尽量切除溃疡且行B I式吻合。如果不能切除的高位溃疡，则B II吻合。为防止反流，也可Roux-