护士执业考试内科护理重点：循环系统.docVIP

第二章 循环系统疾病病人的护理 考点心功能不全病人的护理 慢性心力衰竭病人的护理 根据临床表现和活动能力，心功能分为四级： 心功能Ⅰ级 体力活动不受限制。 心功能Ⅱ级 体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。 心功能Ⅲ级 体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。 心功能Ⅳ级 体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征。 温馨提示：考生应能根据病例中提供的信息判断患者心功能的级别。事实上，心功能Ⅰ级（不受限制）、心功能Ⅳ级（完全受限制）是两个极端，不需记忆，考生只需区别心功能Ⅱ级、Ⅲ级。Ⅱ级是日常活动会引起气急、心悸，Ⅲ级是稍微活动会引起气急、心悸。 （一）病因和诱因 1.病因 （1）心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。 （2）心脏负荷过重 1）容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。 2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。 温馨提示： 容量负荷过重主要见于瓣膜关闭不全引起反流或心房、心室之间存在异常通道；压力负荷过重主要见于瓣膜狭窄导致心脏射血受阻。 2．诱发和加重心力衰竭的因素 感染是最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染。 （二）临床表现（高频考点） 1.左心衰竭 主要表现为肺循环淤血。 （1）呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解。 （2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出现，多发生在夜间，痰液特点为白色泡沫样。如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。 （3）体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。 3.右心衰竭 主要表现为体循环静脉淤血，其症状以食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等为特征。 体征： （1）水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。 （2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张；压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。 温馨提示： 除了右心衰竭可引起颈静脉怒张以外，肺癌时，如癌肿压迫上腔静脉也可引起颈静脉怒张。 （3）肝大和肝压痛：可出现肝大和压痛。 （4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。 （三）治疗原则（高频考点） 1.治疗病因、消除诱因。 2.减轻心脏负担 （1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。 （2）饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水的摄入量。 （3）吸氧：给予持续氧气吸入，流量2～4L/min。 （4）利尿剂应用：可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。 3.正性肌力药物应用 是治疗心力衰竭的主要药物。 （1）洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用。 1）应用洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。 2）应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。 3）常用洋地黄制剂有：地高辛为口服制剂，维持量为0.25mg，1次/日。 毛花苷丙为静脉注射制剂，注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0.2～0.4mg。适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰伴快速心房颤动者。 4）洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。常见毒性反应有： 胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。 神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。 心血管系统表现：是较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。 温馨提示：关于洋地黄的毒性反应，不需要考生进行具体地记忆，考生只需知道毒性反应有神经系统表现、胃肠道表现、心血管系统表现即可。考试时运用排除法即能做出选择。 （2）β受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴，由小剂量开始，逐渐增加用量。 （五）护理措施（高频考点） 1.休息与活动 根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。 一般心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：可适当轻体力工作和家务劳动。心功能Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床休息。 2.输液的护理 严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。 3.饮食护理 给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品