护理学基础--医疗和护理文件记录.ppt

第二十三章 医疗和护理文件记录 医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学,科研,管理以及法律上的重要资料.医疗文件记录病人疾病的发生,诊断,治疗,发展，康复或死亡的全过程,其中一部分有护士负责书写. 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一.记录的意义 　１.沟通 　２.评估 　３.研究 　４.教学 　５.考核 　６.法律 二.记录的原则 　１.及时 　２.准确 　３.完整 　４.简要 　５.清晰　 三 医疗与护理文件的管理 (一)管理要求 (二)病历排列顺序 住院病历排列 1.体温单 2.医嘱单 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.会诊记录 7.各种检验和检查报告 8.护理记录 9.住院病历首 10.门急诊病历 出院(转院.死亡)病历排列 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.各种检验及报告单 7.护理记录单