护理学基础--医疗和护理文件的应用与保管.pptVIP

第十八章 医疗和护理文件的应用与保管 天津医学高等专科学校 护理学基础教研室 医疗与护理文件 医疗与护理文件又称“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理及法律上的重要资料。医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。 医疗与护理文件 医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分。为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管。 第一节 医疗与护理文件的 记录与保管 医疗与护理文件的记录与保管 一、重要性 二、书写要求 三、保管 四、排列 一、重要性 医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始记录； 是医护人员进行正确诊断、治疗和护理的科学记载； 是医学教学的最好教材； 一、重要性 是疾病调查、医学科学研究的资料； 是法律上的证明文件； 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据； 是衡量医院科学管理水平高低的标志之 一 二、书写要求 及时、准确、客观、真实、完整、内容简明扼要、医学术语确切。 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。 采用国家法定的计量单位、数字使用阿拉伯数字。 二、书写要求 眉栏、页码、日期、时间填写完整、记录