建立有效侧支循环的单侧颈内动脉狭窄闭塞引起缺血性脑血管病症状分析.docxVIP

建立有效侧支循环的单侧颈内动脉狭窄闭塞引起缺血性脑血管病症状分析摘要：目的：探讨一侧颈内动脉狭窄以TIA为主要表现的机制。方法：报告一例建立有效侧支循环的单侧颈内动脉闭塞，对本例患者完善脑MRI+MRA+DWI、TCD、颈部血管彩超、心脏彩超等检查，分析其发病及代偿机制。结果：本例患者左侧颈内动脉闭塞同时可以表现为左侧大脑中动脉以及后循环的TIA发作，随后出现左侧大脑中动脉供血区域的梗死。结论：一侧大脑中动脉的狭窄闭塞可以同时表现为前后循环的TIA以及脑梗死，当不能用单一血管或一侧循环解释症状时，要注意存在颈内动脉闭塞的可能。关键词：颈内动脉闭塞；TIA；侧支循环；脑梗死 颈内动脉闭塞后由于颅底Willis环的代偿以及侧支循环开放的好坏使得其临床症状复杂多样。其中便可以表现为同时出现前后循环的TIA以及脑梗死。我们在临床中遇到一例左侧颈内动脉闭塞临床表现较为特殊的病例，现汇报及分析如下：病例资料：68岁女性患者，因突发右侧肢体无力三小时于2011年3月8日晚23时入院。入院前三天曾于外出活动中出现头昏、视物模糊、吐词不清，随即出现短暂性全面遗忘。3月8日晚20时左右出现找词困难并伴有右侧肢体无力，既往有高血压病史十余年，最高血压200/110mmHg，口服尼福达血压控制在140/80mmHg左右。近十年来有反复发作黑曚伴有意识障碍病史，未予特殊治疗。否认糖尿病心脏病史。入我院卒中单元后查体：BP：140/90mmHg，P：72次/分，心律齐，无杂音，右侧肢体肌力Ⅳ+级，右巴氏征（+）。急诊行头MRI+MRA+DWI示：左侧颈内动脉闭塞，左侧基底节、左额颞叶多发急性脑梗死。入院后予以拜阿司匹林肠溶片0.3及氯吡格雷片0.3口服，阿托伐他汀片40mg 1次/晚，并予以扩容治疗，患者症状无加重。 图1左侧颈内动脉闭塞 图2多发急性梗死分析：患者老年女性，有高血压等脑血管病危险因素，既往有反复发作黑曚伴有意识障碍病史，考虑为反复发作的后循环TIA。而从既往发作的TIA上看具有刻板性、重复性、短暂性等特点，考虑为低灌注可能性较大。低灌注的原因可为后循环本身的病变，亦可为代偿性供血产生供血血管缺血，即后循环缺血，从而导致黑曚及意识障碍。从MRA可见后循环管壁光滑，未见明显狭窄，可考虑为后者的可能性较大。从MRA上看，后交通支完全开放并为左侧大脑中动脉供血，但而后交通支开放为缓慢过程，考虑为长期以来左侧颈内动脉就存在狭窄，并逐渐加重。3月5日患者同时出现前后循环TIA症状，仍考虑为后循环低灌注导致后循环缺血，而同时出现前循环症状则进一步证明了左侧大脑中动脉主要血供来自后循环通过开放的后交通支提供。因此后循环一旦出现缺血则同时会出现前后循环的症状。患者于3月8日出现右侧肢体无力及找词困难，则完全为前循环症状。从DWI上病灶来看呈现出多发、散在等特点，且在靠近大脑皮层处亦可见病灶，考虑为动脉到动脉栓塞可能性较大。栓子来源可能为后循环，亦可能为未完全闭塞的颈内动脉。因后循环及后交通支血管走形迂曲，因此栓子自后循环进入颈内动脉的可能性较小。目前考虑栓子来源于未完全闭塞的颈内动脉，而正是本次颈内动脉的动脉到动脉的栓塞造成了左颈内动脉完全闭塞，同时也导致患者3月8日晚发病的脑梗死。于我院卒中单元予抗血小板，稳定斑块、扩容等治疗后患者病情未进展。后于康复锻炼肢体无力较前有所好转。讨论：由于侧支循环的存在，使得单侧颈内动脉狭窄闭塞所导致的缺血型脑血管病发病形式多种多样。从本例病例可见，因其左侧颈内动脉狭窄闭塞导致整个病程中不同阶段出现不同表现形式的缺血性脑血管病。一侧颈内动脉狭窄闭塞，侧支循环在发病和病情变化中起着重要的作用。临床症状既可先出现颈内动脉闭塞的表现，也可先出现有基础病变的代偿供血的血管缺血的症状，甚至正常的代偿供血的血管也出现缺血症状，可以是前循环TIA，也可以是后循环TIA，也可以是前后循环同时出现TIA，也可以是脑梗死，患者可以同时或先后出现多支血管缺血症状。当不能用单一前循环或后循环缺血解释临床表现时，要注意是否存在颈内动脉这样的大血管闭塞的可能。因此，应完善血管全方位的检查，以免发生遗漏，错过很好的诊治时机。总之，颈内动脉闭塞后，由于侧支循环的建立使临床表现复杂多样，低灌注是导致梗死的主要原因。尽早完善血管检查，观测侧支循环情况是关键所在。尤其是卒中单元作为一种迅速、专业的脑血管病救治形式可极大地提高患者的诊断及治疗准确性，对患者的恢复及预后都有很大的帮助，值得推广。