哈尔滨医科大学-肿瘤外科学-肝疾病.pptVIP

肝 疾 病 李大林 讲授内容 第一节 解剖生理概要 第二节 原发性肝癌(掌握) 第三节 肝脓肿(熟悉) 第四节 肝包虫(了解) 第一节 解剖生理概要1 位置：右上腹 韧带：前面（肝圆、镰状），膈面（三角、冠状），下面（胃、肝十二指肠） 第一肝门，肝蒂 第二肝门：三条肝静脉入下腔静脉处 第三肝门：从肝直接入下腔静脉的小静脉 Glisson系统，门静脉系统 肝蒂 肝十二指肠韧带内包含有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂 解剖生理概要2 肝的分叶：5叶（左外叶、左内叶、右前叶、右后叶、尾状叶） 肝的Couinaud分段：8段 Ⅰ肝尾状叶；Ⅱ肝左外叶上段； Ⅲ肝左外叶下段；Ⅳ肝左内叶；Ⅴ肝右前叶下段；Ⅵ肝右后叶下段；Ⅶ肝右后叶上段；Ⅷ肝右前叶上段 尾状叶、左外叶、左内叶、右前叶和右后叶 解剖生理概要3 肝的显微结构：肝小叶中央静脉，肝细胞索，肝窦（窦状隙），Kupffer细胞，汇管区 肝的血供：肝动脉（25％～30％） 门静脉（75％～80％） 氧含量：肝动脉占40％～60％ 肝脏的生理功能 分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒作用 吞噬或免疫作用 肝肠循环 胆汁酸是脂类食物消化必不可少的物质，是机体内胆固醇代谢的最终产物。初级胆汁酸随胆汁流入肠道，在促进脂类消化吸收的同时，受到肠道(小肠下端及大肠)内细菌作用而变为次级胆汁酸，肠内的胆汁酸约有95%被肠壁重吸收(包括主动重吸收和被动重吸收)，重吸收的胆汁酸经门静脉重回肝脏，经肝细胞处理后，与新合成的结合胆汁酸一道再经胆道排入肠道，此过程称为胆汁酸的肝肠循环。胆汁酸体内含量约3～5g，餐后即使全部倾入小肠也难达到消化脂类所需的临界浓度，然而由于每次餐后都可进行2～4次肝肠循环，使有限的胆汁酸能最大限度地发挥作用，从而维持了脂类食物消化吸收的正常进行。 第二节 原发性肝癌(primary liver cancer) 病因和病理:尚未确定,与肝硬化,病毒性肝炎,黄曲霉素等化学致癌物有关。 大体形态：结节型、巨块型、弥漫型 按大小分：微小肝癌：∮≤2cm 小肝癌： 2＜∮≤5cm 大肝癌：5＜∮≤10cm 巨大肝癌：∮＞10cm 组织分类：肝细胞型、胆管型、混合型 结节型为最常见，为单个或多个大小不等的结节，常伴有肝硬化 巨块型肝癌呈单发的大块状，也可由许多密集的结节融合而成，直径常在10cm以上，中央有坏死和出血 弥漫型肝癌最少见，全肝满布无数灰白色点状结节 临床表现 肝区疼痛：多为钝痛或胀痛，肝包膜张力大有关。可放射到右肩背部。破裂出血则剧痛。 全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。也可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血等。 肝肿大：为中晚期肝癌最常见的主要症状。 原发性肝癌的转移方式： 1.经门静脉肝内播散：是肝癌的主要转移方式 2.肝外血道转移：转移到肺、骨、脑等 3.淋巴道转移：肝门淋巴结转移，多见于胆管细胞型肝癌 4.种植性转移：腹腔内多个种植性转移病灶 特殊表现(伴癌综合症)： 低血糖；高血钙；高胆固醇；红细胞增多症；甲状腺功能亢进 。 癌肿转移的表现 肺：呼吸困难、右侧胸水；骨：压痛、神经压迫征状；脑：颅内肿瘤的症状；淋巴腺；右锁骨上腺体肿大。 诊断和鉴别诊断 临床表现＋辅助检查 血清甲清蛋白（AFP）测定：放免法≥400ug／L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤。70％阳性。 影像学检查：超声、CT、MRI、肝动脉造影。 鉴别：肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫等。 超声诊断 CT MRI 动脉造影 治疗 原则：早期施行手术是首选最有效的治疗 1 手术切除术 2 B超引导下：射频、微波、冷冻、注无水酒精 3 化疗：介入治疗 4 放射、生物、中医中药 手术探查指征： 1、肝脏确有实质性占位病变，B超、CT或MRI等影像学检查提示肝内存在实质性占位,局限于肝一叶且无远处转移，有切除可能或可行姑息性外科治疗者。 2、根治性切除术后较局限的复发性肝癌，估计有切除可能者。 3、经综合治疗后，肿瘤明显缩小，估计有切除可能者。 手术探查指征： 肝功能正常或处于代偿期。血浆总蛋白在60g/L左右，血浆白蛋白大于30g/L，血清总蛋白与球蛋白之比为3-2:1。谷丙转氨酶正常，凝血酶原时间为正常值50%以上；无肝功能衰竭引起的黄疽、腹水、下肢浮肿。对第一肝门较小的肝癌压迫胆道引起的梗阻性黄疸，在个别情况下，仍可考虑手术探查，如肿瘤能被切除最好，如一时无法切除，可行姑息性手术，待肿瘤缩小