心力衰竭患者恶性室性心律失常的治疗策略.pptVIP

心力衰竭患者恶性室性心律失常的治疗策略 南京医科大学一附院心内科 江苏心血管病临床医学中心 曹克将 心力衰竭与室性心律失常 心力衰竭并发室性心律失常是指心力衰竭患者发生室性早搏、非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速或室扑、室颤等 室早二联律或多型性室早占71％－95％ 非持续性室性心动过速占20－80％ 室性心律失常与心力衰竭严重程度关系 轻－中度心力衰竭患者(NYHA II~III级)，77％发生每小时10次以上的室性早搏，30％发生非持续性室速 因心律失常所致的猝死占中重度心力衰竭患者总死亡率的50 ~ 60％ 而在严重的心力衰竭者(NYHA IV级)，88％发生复杂室性心律失常，其中70％为非持续性室速，33％发生心律失常源性死亡 心力衰竭室性心律失常与猝死的关系 1993年Goldman等调查表明，冠心病引起心力衰竭患者中44％死于心脏性猝死，非冠心病者中48％死于心脏性猝死 Tomaselli等研究发现新近发生心肌梗塞和心室功能不全（NYHA III~IV级）的住院病例，发生猝死者中52％源于室速或室颤，提示严重室性心律失常是心衰患者心脏性猝死的预兆。另外某些因心脏性猝死而复苏的患者，不管其基础心脏疾病如何，仍存在发生室性心律失常的危险性 Rev Esp Cardiol 2004; 57: 768-82 SCD风险中室早和左室功能不全的作用– GISSI-2 Trial High Risk of SCA in pts with NSVT 室性心律失常的治疗措施 抗心律失常药物治疗 电复律和电除颤 心律复律除颤器（ICD） 射频导管消融 外科手术治疗 基因治疗? 室性心律失常的治疗措施 针对病因和诱因治疗 治疗冠心病及AMI等 纠正电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素 根据病因和起源部位不同选用合适的抗心律失常药物 胺碘酮、 ?-阻滞剂 如单用一种药物效果不好，可靠虑联合应用 电生理检查指导抗心律失常药物应用(?) 心力衰竭合并心律失常的治疗 抗心律失常药物治疗 β受体阻滞剂 I类抗心律失常药(钠通道阻滞剂)：避免使用，负性肌力与潜在致心律失常作用 Amiodarone 心衰患者主要的抗心律失常药 Lidocaine 多菲利特、索他洛尔？ 心功能不全伴室性心律失常的药物治疗 在非缺血性心脏病(GESICA， CHF-STAT)和缺血性心脏病伴心功能不全(BASIA；PAT)患者，其亚组分析显示胺碘酮可降低心律失常死亡率 器质心脏病伴左室功能不全患者，胺碘酮和Dofetilide并不增加其死亡率(与Ⅰ类抗心律失常药物比较) Increase mortality after Dronedarone Therapy  for pts with severe Heart Failure Kober et al. N Engl J Med 2008; 358: 2678-87 New and investigational antiarrhythmic agents Ion channel inhibitors Animalize Tedisamil Dronedarone Celivarone (SSR149744C) ATI-2042 PM101 JTV-519 Ranolazine Arial repolarization-delaying agents Vernakalant (RSD1235) AVE-0118 AZD7009 KCB-328 Tertiapin-Q Other agents Statins Pirfenidone Rotigaptide Polyunsaturated fatty acid 抗心律失常药物的联合应用 单独使用某药无效或产生不可耐受的副作用时，联合应用可增加疗效，减少副作用。联合应用的原则： 非同类药物的联合 作用机制不同的药物联合 低剂量药物的联合 抗心律失常药物治疗中注意的问题 某些药物的负性肌力作用 β受体阻滞剂，钙拮抗剂等 致心律失常作用 原有的心律失常加重；出现新的心律失常（扭转性室速）；严重心动过缓（窦房结和房室结功能抑制） 其他副作用 如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影响 抗心律失常药物致心律失常作用的治疗 确定毒性作用和停药 防止新的心律失常(利多卡因) 复律和除颤(血液动力学不稳定) 临时起搏(心动过缓) 镁制剂(奎尼丁中毒) β阻滞剂(氟卡尼、恩卡尼) 苯妥因(地高辛中毒) 心衰患者抗室性心律失常药物用于SCD一级和二级的价值 Well-designed prospective trials in pts with CHF have made it clear that s