急性脑梗塞的病理生理与治疗策略.pptVIP

病例续-随访 一个月后随访，患者无症状复发，已经恢复正常工作(Rankin 0分) 已降抗血小板药物更改为氯吡格雷75mg/dl 血脂：60mg/dl ；空腹血糖7mmol/L，餐后血糖11mmol/L；血压收缩压120-150mmHg 随访 患者的二级预防是否成功取决于以下条件： 治疗方案正确 所有的治疗达标如血脂、血糖等 患者的依从性良好，切实做到长期按时服药 生活习惯因素得到很好的控制 分析 本例患者根据随访的检查结果，没有进一步调整用药，继续随诊 谢谢! 图片动画顺序弹出 * 图放上面 在中国脑血管病防治指南中推荐针对缺血性卒中病人以改善循环和保护神经为两大治疗目标，超早期溶栓恢复缺血区血液灌注的疗效获得了询证医学的支持，但在目前的中国，发病后3~6小时内能送到医院就诊的卒中患者少之又少，而错过溶栓治疗时间窗的病人并没有特别有效的改善缺血区血流灌注的方法，在保护神经方面，虽然目前临床上有很多神经保护剂可以使用，但由于神经损伤的机理复杂，单一途径的保护剂疗效并不显著。 * * * * * * * * 急性脑梗塞的病理生理与治疗策略 耿德勤 徐州医学院附属医院神经内科 脑梗塞诊疗的决策过程 根据血管学检查分型，脑梗塞常见分型为TOAST/CISSS分型 根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断 结合临床医生自身的临床经验和循证医学 对患者做出治疗决策 确定是否为脑梗塞，鉴别其他神经系统疾病 缺血与再灌注损伤作用 在一定条件下恢复血液再灌注后，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，称为缺血再灌注损伤。 自由基的作用 钙超载的作用 白细胞的作用 高能磷酸化合物缺乏 内皮素的作用 血管紧张素Ⅱ的作用 六 大 机 制 --对磷脂、蛋白质、核酸及细胞外基质都有破坏作用 --造成细胞能量代谢障碍、促进自由基形成等 --可释出损伤性物质、并且造成血液流变学变化等 --促进钙超载、氧自由基释放及内皮细胞自稳态失衡 --造成细胞能量代谢障碍等 --促进心肌血管平滑肌增殖和肥厚等 onset 3hour 6hour 48hour 7days 改善血流灌注与神经保护 在卒中的治疗中同样重要 “脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压”。 神经保护策略在治疗卒中中是有益的，可以单独实施或与其他手段合并实施，包括对脑灌注的治疗。神经保护性药物的潜在优势之一是它们可以在途中和在脑成像研究之前开始。 《 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南 》 《美国急性缺血性卒中早期处理指南》 病例资料 男，38岁，突发左手无力12小时来诊 患者主诉 临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死 初步判断 发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍 查体 未见脑出血 CT 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史 既往史 初步诊断与临床建议 临床建议 建议患者戒烟 急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂及血管情况给予他汀治疗 临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死 初步判断 初步诊断与临床建议 临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死 初步判断 临床建议 建议患者戒烟 急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗 病因分析 临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死 初步判断 临床建议 建议患者戒烟 急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗 1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管 2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管 3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死 病因 病因分析 1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管 2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管 3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死 病因 制定急性期的治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制定患者的二级预防方案必须将诊断的水平达到具体的病因学上。 患者未出现明显提示动脉粥样硬化的其他特殊病因学的病史，如外伤(考虑夹层)，发热(考虑感染或免疫源性动脉炎等) 结合病因 建议诊断检查项目 颅内外血管的影像检查 如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心脏的疾病 如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低 如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性