心律失常的综合评估与治疗（三）.pdfVIP

学术连载 Academic Serials 《中国心血管医师》2012年 第2卷 第1期 编者按：为了进一步提高基层医师的诊疗水平，更好地普及和推广指南与共识，促进“三个回归”（回归人文、回归临床、 回归基本功），本刊特设立“学术连载”专栏，旨在通过较大篇幅、多期连载的方式，以更详细、更具体、更具操作性的形 式重点阐述一些临床基础或难点问题。本栏目采取约稿与征稿相结合的方式，欢迎各级专家提出立题建议或踊跃投稿。 心律失常的综合评估与治疗（三） 程冕，张存泰（华中科技大学同济医学院附属同济医院 综合医疗科， 湖北省武汉市 430030） 对心律失常患者应进行全面、详细的评估，了解心律失常 不适当的窦性心动过速（IST）是指排除可以引起窦性心 的诱因、类型、持续时间、严重程度，询问患者的症 动过速的生理或病理因素，静息状态时成人窦性频率超过 100 状、家族史、是否存在基础心脏病等，必要时行长程心电图、 次 / 分。此类窦速的治疗主要取决于有无症状。在不治疗的患 心脏超声、运动试验等进一步检查，甚至心内电生理等检查， 者中，心动过速致心肌病的风险尚不清楚。首选 β 阻滞剂治疗， 以更准确地了解病情。心律失常不是一种独立的疾病而是多 可以选择钙拮抗剂，症状重且药物治疗效果差者可考虑导管 病因共同导致的临床综合征。应综合考虑患者整体情况确定 消融。 治疗方案。部分心律失常不需特殊治疗，传统抗心律失常药 物有一定程度的致心律失常作用，近年来导管消融对部分心 2 窦性心动过缓 律失常可予根治。在心源性猝死（SCD）风险较高的患者，植 成人窦性心律的频率低于 60 次 / 分，称为窦性心动过缓。 入式心律转复除颤器（ICD）可有效预防 SCD，提高患者的 窦性心动过缓常见于青年人、运动员与睡眠状态。其他原因 生存率。在治疗上应有的放矢，争取患者获益和风险比值的 包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退，以及应 最大化。 用拟胆碱药物、β 阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄 等药物等。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率 1 窦性心动过速 过慢出现心排血量不足症状，可应用阿托品、麻黄碱或异丙 成人窦房结发放冲动超过 100 次 / 分，称为窦性心动过 肾上腺素等药物、在清醒时心率＜ 40 次 / 分，有心动过缓的 速（以下简称窦速）。其常见病因包括发热、低血容量、贫血、 相关症状者，建议置入永久性心脏起搏器。 心功能不全和感染等。能引起窦速的药物包括兴奋剂，如咖啡、 酒精和尼古丁 ；处方药，如舒喘灵、氨茶碱、阿托品、儿茶 3 病态窦房结综合征 酚胺等 ；还有某些违禁药物，如苯异丙胺、丁卡因、迷幻剂 病态窦房结综合征（简称病窦综合征）是由窦房结病变 和大麻等。某些抗肿瘤治疗药物尤其是蒽环类抗生素如阿霉 导致功能减退，产生多种心律失常的综合征。病窦综合征常 素、柔红霉素，均可引起急性或慢性心脏毒性反应，导致窦速。 合并房性自律性异常。部分患者同时有房室传导功能障碍。 窦速可能提示严重的潜在病理改变，因而常需进行全面的综 窦房结的器质性损害包括累及窦房结本身的病变，如淀粉样 合评价。生理或心外因素引起的窦速一般无需特殊治疗，其 变性、感染与炎症、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性病变等； 诱发因素一旦消除，窦速常可自行缓解。病理因素引起的窦速， 窦房结周围神经与神经节或心房肌的病变 ；窦房结动脉的病 首先应寻找病因，针对病因进行治疗，在此基础上再根据病 变，如冠心病等。当器质性损害同时累及窦房结和房室结时， 情需要选择适当的药物控制窦性频率。β 阻滞剂对交感神经 形成双结病变。 兴奋引起