2007年 ADA 指南中2型糖尿病高血糖治疗路径解读.docVIP

2007年 ADA 指南中2型糖尿病高血糖治疗路径解读北京大学糖尿病中心???? 纪立农 ????在最新版(2007)美国糖尿病联合会(ADA)的糖尿病临床指南(以下简称为“ADA指南”)中,有关2型糖尿病高血糖治疗路径备受医学界关注。???? 该治疗路径是ADA指南首次在控制高血糖的策略中,推荐具体降糖药使用的前后顺序和路径(图1)。值得提到的是,该高血糖的控制策略是在2006年发表的 ADA /EASD专家共识(以下简称“共识”)基础上制定的。对于一贯严格遵循循证医学证据的ADA指南而言,该高血糖治疗路径的出现标志着在2型糖尿病药物治疗学上,已经有了大量循证医学数据来支持临床药物治疗路径的制定。???? 该高血糖治疗路径中,HbA1C≥7%被作为血糖控制不佳而需要采用进一步治疗措施的分界线。即如果当前的治疗不能使HbA1C控制在7%以内,则需要启动治疗路径中下一步的治疗措施。????指南明确推荐,患者被诊断为糖尿病后立即开始生活方式干预和二甲双胍治疗。在此基础上,如果HbA1C≥7%则可分别加用基础胰岛素(主要指睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH)、磺脲类药物、格列酮类药物。在以磺脲类药物、格列酮类药物为二线治疗的路径上,在使用胰岛素强化治疗(指以基础胰岛素和餐前胰岛素为主的胰岛素治疗)之前,可进行3种口服药物的联合治疗。而在以基础胰岛素为二线治疗的路径上,则在基础胰岛素和二甲双胍治疗的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。 殊途同归,各个治疗路径的终点是强化胰岛素加二甲双胍为主的治疗,加或不加用格列酮类(图1)。?????解读1:生活方式干预+二甲双胍作为起始治疗???? ADA指南突破了传统指南中2型糖尿病治疗的流程,把二甲双胍推荐为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物,建议新确诊的糖尿病患者应当在采取生活方式干预的同时应用二甲双胍。 这是因为指南的制定者已经认识到:生活方式干预不能长期有效地控制血糖,绝大多数患者需要药物联合治疗以维持良好的血糖控制。????解读2:二甲双胍作为一线治疗药物并贯穿治疗全程???? 选择降糖药物是基于药物本身特点,包括:降糖效力,安全性、副作用、耐受性、依从性,病人负担、费用,降糖外的作用等,综合平衡多方面因素后才作出最适当的选择。???? 二甲双胍是经历了50多年的临床使用被证明具有良好降糖效果且对体重无影响、安全的药物。同时该药物还有明显的价格优势,是目前唯一一个既兼顾疗效,又兼顾费用及安全的降糖药物。此外二甲双胍具有降糖外的心血管保护作用。荟萃分析及UKPDS研究均显示,二甲双胍能更有效地改善大血管病变的发生危险。二甲双胍单药治疗不会导致低血糖的发生,最常见的不良反应是胃肠道副作用,但通过指导调节剂量可以有效避免。二甲双胍导致的乳酸酸中毒非常罕见,其发生率低于1/100000。因此,对于同时具有微血管和大血管病变高危险性的2型糖尿病患者,二甲双胍是目前最理想的首选降糖药物。因此,几乎各个糖尿病指南均将二甲双胍推荐为2型糖尿病治疗的一线用药。在ADA指南高血糖的各个治疗路径上,二甲双胍一直被保留到最后。???? 共识之所以不选择磺脲类、噻唑烷二酮类(TZDs)作为高血糖起始治疗,是综合考虑了药物疗效和安全性。首先,磺脲类、TZDs目前尚没有明确改善大血管并发症的循证医学证据。其次,磺脲类药物降糖效力虽与二甲双胍相似,但其严重的副作用——低血糖会在初诊的糖尿病患者中表现的更为突出,特别是在老年人中。再次,磺脲类治疗后常见体重增加,不利于已经处于超重和肥胖状态的2型糖尿病患者的体重控制。????解读3:基础胰岛素作为二线药物???? 在既往的治疗建议中,对生活方式和二甲双胍联合治疗不能达标的患者,建议加用第2种降糖药物,胰岛素往往被用作三线或四线药物。但在本指南中,基础胰岛素治疗方案(主要指睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH)被提高至与磺脲类药物和胰岛素增敏剂相同地位的二线治疗。???? ADA指南将基础胰岛素治疗与磺脲类药物和胰岛素增敏剂同列为可供选择的二线治疗的主要依据是,目前没有确凿的循证医学证据显示在血糖控制、β细胞保护和大血管保护等方面,磺脲类和胰岛素增敏剂比基础胰岛素更优越。相反,因新的长效胰岛素类似物甘精胰岛素与中效胰岛素NPH导致低血糖的副作用明显减少,在许多糖尿病患者中,在没有明显低血糖发生的前提下可以使空腹血糖实现正常化,胰岛素的强大降糖作用就可以得到更好发挥。因此,随着甘精胰岛素的广泛应用,尤其是在HbA1c超过8.5%的患者中,基础胰岛素治疗往往比加用其他药物更能使血糖控制达标。因此,在共识中,对基础胰岛素治疗的评价是“最有效”。????解读4:强化胰岛素+二甲双胍±格列酮类作为最终治疗???? 胰岛素与