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高纲0976 江苏省高等教育自学考试大纲 28851　　医疗保险学 　　　　　　　　　　　　　　　南京医科大学编 江苏省高等教育自学考试委员会办公室 课程性质及其设置目的与要求 （一）课程性质和特点 《医疗保险学》课程是我省高等教育自学考试卫生事业管理（本科段）专业的一门重要专业选修课程，其任务是培养卫生事业管理专业应考者系统学习医疗保险的基本理论与实务操作，具体了解和掌握医疗保险系统的构成要素，医疗保险基金的筹集、管理和支付控制，我国对医疗保险管理体制的选择，医疗保险市场供求均衡的实现，了解和掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保障体系的意义。同时进行国内外医疗保险模式的比较，为我国医疗保险制度改革提供借鉴，了解城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的体系构建，了解现行医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革“三改联动”的意义，在将来的卫生工作中，为我国的卫生事业发展培养合格的管理人才。 本课程在内容结构上可以分为五个部分：第一部分1-2章，主要介绍医疗保险系统的构成要素、相互联系及各自的特点和作用，以及医疗保险和医疗保险学的一些基本概念和理论基础知识；第二部分为3-4章，主要介绍医疗保险范围的界定、医疗保险管理的内容、医疗保险管理体制的模式及医疗保险市场；第三部分为5-9章，主要介绍医疗保险基金从筹集到使用管理、费用偿付与控制的一系列问题；第四部分为10-14章，主要介绍补充医疗保险的形式及建立多层次医疗保障体系的必要性，医疗保险监督管理等法律问题及评价方法；第五部分为15-18章，主要评述医疗保险几种主要模式的特点及发展趋势，介绍新型农村合作医疗的基本内容，探讨进一步完善我国城镇职工医疗保险制度的对策建议。 （二）本课程的基本要求 1、了解并掌握医疗保险学的基本概念和理论知识； 2、掌握医疗保险系统的构成要素及各自的特点和作用； 3、理解并掌握医疗保险基金筹集、管理和费用支付控制的重要性及其方式； 4、掌握我国城镇职工基本医疗保险制度模式的优缺点并提出对策性建议； 5、了解并掌握国外医疗保险制度改革的模式、经验教训及对我国医疗保险制度改革的启示； 6、掌握建立社会医疗保险及补充医疗保险，形成多层次医疗保障体系的意义。 （三）相关课程 因本课程属于社会医疗保险学，所以学习本课程前最好对社会保险学有一个系统的学习和掌握，并在此基础上进一步学习《医疗保险学》，将会收到更好的学习效果。通过对社会保险学的学习将有助于我们对一些基本的概念和理论有一个初步的了解和掌握，便于我们更好地掌握医疗保险学方面的知识。 课程内容与考核目标 第一章 概论 1、课程内容 本章主要介绍风险、疾病风险、保险的概念，社会保险的概念及特征、功能，医疗保险的概念、分类、基本属性、基本原则，医疗保险学的研究方法和学习意义。 2、学习目的与要求 通过本章的学习，应当理解并掌握医疗保险的概念和基本原则，理解医疗保险的基本属性、社会保险的功能，了解医疗保险学的研究方法和学习医疗保险学的意义。 3、考核知识点与考核要求 （1）领会：医疗保险的分类，医疗保险学的研究方法和学习意义。 （2）掌握：疾病风险的概念和特点，社会保险的概念、特征和功能，医疗保险的概念、基本属性。 （3）熟练掌握：医疗保险的基本原则。 第二章 医疗保险系统 1、课程内容 本章主要介绍医疗保险系统的涵义及构成，医疗保险组织机构的概念、地位和职能，医疗被保险方的构成与分类，医疗服务提供方的构成、分类与特点，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用，政府在医疗保险中的职责和作用。 2、学习目的与要求 通过本章的学习，应当理解并掌握医疗保险系统的涵义及构成，医疗保险组织机构的概念、地位和职能，实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用，熟练掌握政府在医疗保险中的职责和作用，理解被保险方的构成与分类、医疗服务提供方的构成、分类与特点。 3、考核知识点与考核要求 （1）领会：被保险方的构成与分类，医疗服务提供方的构成、分类与特点。 （2）掌握：医疗保险系统的涵义及构成，医疗保险机构的概念、地位和职能，定点医疗机构、定点零售药店及处方外配的概念。实行定点医疗制度在医疗保险制度改革中的作用。 （3）熟练掌握：政府在医疗保险中的职责和作用。 第三章 医疗保险管理与管理体制 1、课程内容 本章主要介绍医疗保险范围的影响因素和确定原则、程序，基本医疗的界定，医疗保险行政管理和服务管理的内容，健康管理的概念及特点，医疗保险管理体制的模式。 2、学习目的与要求 通过本章的学习，应当理解和掌握医疗保险范围的影响因素和确定原则、程序，理解和掌握医疗保险管理体制的模式及各自的优缺点，理解健康管理的概念及特点，了解医疗保险行政管理和服