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第二十三章 抗心律失常药 【心律失常】 由于冲动起源和冲动传导异常所导致的心动速率和节律的紊乱。 正常心律：窦性（起源），60～100次／分（速率），律齐（节律）。 心律失常分类及常见类型 临床选药 快速型 室上性 窦性心动过速、房早、房扑、房颤 阵发性室上性心动过速 抗心律失常药 室 性 室早、室速、室扑、室颤 缓慢型 窦性停搏、窦性心动过缓 房室传导阻滞 拟肾上腺素药 抗胆碱药 图23-1 各种心律失常发生部位示意图 图23-2 动作电位示意图 心律失常发生的电生理机制 1．冲动形成异常 （1）自律性异常 1）自律性增高 2）非自律性—→自律性 （2）后除极与触发活动 图23-3 后除极与触发活动示意图 2．冲动传导障碍与折返激动的形成 单向传导阻滞可导致折返激动 图23-4 折返激动示意图 预激综合征 相邻心肌细胞的ERP不一致可导致折返激动 3．其他 第一节 抗心律失常药对心肌电生理的影响 抗心律失常药大多通过影响心肌细胞膜离子通道，改变细胞膜对Na+、K+或Ca2+的转运，纠正心肌电生理异常而发挥治疗作用。 心肌电生理 快反应细胞 慢反应细胞 非自律细胞 自律细胞 心房肌 心室肌 房室束 浦肯野纤维 窦房结 房室结 0相 除极期：Na+快速内流 除极：Ca2+缓慢内流 1相 快速复极初期：K+短暂外流 2相 缓慢复极期：Ca2+缓慢内流 3相 快速复极末期：K+快速外流 复极：K+外流 4相 离子泵主动排Na+、Ca2+，摄K+ 离子泵主动排Ca2+，摄K+ 离子分布恢复正常→ 静息电位 Na+内流→ 自动除极→0相 Ca2+缓慢内流→ 自动除极→0相 0至3相的时程合称为动作电位时程，即APD。 抗心律失常药纠正心肌电生理异常作用 （一）影响舒张期自动除极化，降低自律性 1．阻抑4相 快反应自律细胞Na+ 内流 → 4相自动除极斜率↓ 慢反应自律细胞Ca2+内流 2．促进4相K+外流 → 最大舒张期电位↑（负值） 3．阈电位↓（负值） 3 1 2 （二）改变0相除极化速率，影响传导性，消除折返 折返激动 折返激动三个必备条件 1．折返通路存在： A→B→C→D→E→A 2．单向阻滞： D → E 3．阻滞区内缓慢传导： D → E 正常兴奋过程 折返激动 当冲动传导到A后，A→B→C，A→C→B传导，在B→C，C→B传导中，冲动中途相遇，落在对方不应期，传导终止 同时完成一次心肌收缩 当冲动由D传导到E时 E处于不应期 不产生冲动传递，无折返激动 E已过不应期→形成折返激动 并引起心室肌收缩 单个： 室早 多个连续：室速、室扑 多个微型：室颤 1．抑制0相 快反应细胞Na+ 内流 慢反应细胞Ca2+ →减慢0相除极化速率→减慢传导：单相阻滞→双相阻滞 2．促进4相K+外流→增大膜电位 →加快0相除极化速率→加速传导：消除单相阻滞 （三）改变3相复极速度，影响兴奋性 APD取决于K+外流速度，表示膜电位恢复时间 ERP取决于Na+通道开放情况，表示兴奋性恢复时间 1．ERP／APD↑ → 兴奋性↓ 1）阻抑3相K+外流，ERP↑↑／APD↑ ↑ 绝对延长不应期 2）促进3相K+外流，ERP↓／APD↓↓ ↑ 相对延长不应期 2．促进邻近心肌细胞ERP由不均一趋向均一 → 兴奋性同步 （四）减少后除极和触发活动（0相后） 抗心律失常作用机制的表达 机制 性质 时相 离子 流向 促进 抑制 0相 3相 4相 Na+ Ca2+ K+ 内流 外流 效应器 心房肌、心室肌、浦肯野纤维、窦房结、房室结 效应 ↓自律性 ↑／↓传导 ↓兴奋性：↑／↓ERP 例：抑制窦房结4相Ca2+内流，↓窦房结自律性，↓窦性心率。 抑制房室结0相Ca2+内流，↓房室结传导。 促进浦肯野纤维3相K+外流，相对↑ERP，↓浦肯野纤维兴奋性。 抗心律失常药对心肌电生理特性的影响 分 类 代表药 自律性 窦房结 异位点 传导 速度 ERP Ⅰa钠通道阻滞药（适度） 奎尼丁 （quinidine） 0 ↓ ↓ ↑ Ⅰb钠通道阻滞药（轻度） 利多卡因 （lidocaine） 0 ↓ 0↓↑ 相对↑ Ⅰc钠通道阻滞药（重度） 普罗帕酮 （propafenone） 0 ↓ ↓ ↑ Ⅱβ受体阻滞药 普萘洛尔 （propranolol） ↓ ↓ ↓ ↑ Ⅲ延长动作电位时程药 胺碘酮 （amiodarone） 0 0 ↓ ↑ Ⅳ钙通道阻滞药 维拉帕米 （verapamil） ↓ ↓ ↓ ↑ 注：0：无影响；↓：降低或缩短；↑：