开颅术后脑梗塞临床分析.pptVIP

开颅术后脑梗塞的临床分析 首都医科大学附属北京天坛医院 张懋植 发病率 常规择期开颅手术后，脑梗塞发病率3.38％。 出现脑梗塞死亡率6.12％。 脑动脉瘤术后脑梗塞发病率7.96％，梗塞后死亡率11.1％。 术后脑梗塞的形成机理 凝血机制障碍 脑组织遭到破坏，凝血活酶大量释放,血脑屏障遭破坏,激活外源性凝血系统,产生病理性凝血酶,最终引起脑血管内的血栓形成 . 术后脑梗塞的形成机理 血流动力学改变 颅压高,大量应用脱水剂,造成血液浓缩,血粘度升高。手术中的大量失血、休克引起颅内低灌注, 血粘度随血流减慢显著升高,致使颅内血管的血栓形成。当患者同时并发高血压、冠心病、糖尿病时,更易出现脑梗塞的并发症。 术后脑梗塞的形成机理 供血区血管损伤 在部位深在的肿瘤、巨大脑膜瘤、脑血管畸形术中常易损伤相邻的血管。 术后脑水肿、颅内压增高引起脑血管扭曲、拉长及痉挛。 因手术创伤引起机体的应激反应,导致全身小动脉痉挛,循环障碍,诱发血栓形成。 手术入路的方式和手术操作是最主要的原因，尤其鞍区手术。 术后脑梗塞的临床表现 若梗塞发生在重要的脑功能区,临床表现鲜明且较严重。 若仅影响哑区脑组织,临床表现可不明显,又称“静区卒中” 。 术后持续昏迷或术后延迟清醒 颅内压增高 肢体活动障碍 失语; 视野缺损 精神障碍 术后脑梗塞的诊断 临床表现复杂多样,且易与术后早期症状相混淆。 患者术后持续昏迷,或虽清醒,但出现了手术及原发病无法解释的症状时,均要考虑有术后脑梗塞的可能,应及时复查ＣＴ以明确诊断。 术后脑梗塞的诊断 在梗塞初期的数小时内,ＣＴ检查多呈阴性,脑血管造影(ＤＳＡ)及经颅彩色多普勒(ＴＣＤ)检查可以发现ＣＴ不能诊断的早期梗塞患者。 治疗 采取保守治疗,应用右旋糖酐及丹参注射液,降低血粘度,改善微循环. 在梗塞的超急性期,脑水肿出现之前应用血管扩张剂,并辅以脱水剂、激素、神经营养药物,后期采取理疗,辅以功能锻炼。 治疗 梗塞面积较大,出现了严重的脑水肿、脑疝,手术减压,清除液化失活脑组织,挽救生命 . 半脑开颅(Hemicraniectomy)，去骨瓣减压。 预防 术中彻底清除失活脑组织,降低组织凝血活酶的释放,避免血液处于高凝状态. 适度应用脱水剂,防止血液过度浓缩,糖尿病患者血糖要控制到正常,控制血压不致过高或过低. 估计术中有血管损伤,痉挛者可应用血管扩张药物. 术前详细了解肿瘤与周围血管的关系,必要时应作血管造影检查,术中要求术野清晰、操作准确、保护血管,对体积巨大、部位深在的肿瘤要分块切除。 典型病例 * * 摘自Pranesh M B etal.Hemicraniectomyforlargemiddlecerebralarteryterritoryinfarction. JNeurolNeurosurgPsychiatry2003;74:800–802