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就业能力的医学评定－功能评价调查表 档案编号： ID号： 评估时间： 年 月 日 姓名 性别 年龄 出生日期： 年 月 日 诊断 评价项目 得分 0 1 2 3 备注 （1）视 （2）听 （3）言语 （4）行走和活动 （5）上肢功能 （6）手功能 （7）协调 （8）头的控制 （9）体力 （10）耐力 （11）运动速度 （12）学习能力 （13）判断 （14）坚持性 （15）知觉结构能力 （16）记忆 （17）言语功能 （18）阅读写作能力 （19）行为和康复目标的一致性 （20）对能力和受限制的感知的准确性 （21）和他人相互作用的有效性 （22）个人吸引力 （23）由于治疗或医疗问题而缺勤 （24）状态的稳定性 （25）技能 （26）工作习惯 （27）工作历史 （28）雇主的可接受性 （29）工作机会 （30）经济上的妨碍 （31）社会支持系统 合计 评估人： 就业能力的医学评定－功能评价调查表指导语 （1）视 0分??无显著损伤 1分??在需要敏锐视力的操作中有困难 2分??损伤的程度足以干扰阅读、驾车等主要活动 3分??视力全部或几乎全部丧失 （2）听 0分??无显著损伤 1分??会话和用电话时有些困难 2分??能借助唇读进行面对面的会话，但不能用电话，不能听见某些环境中有关的声音（如铃声,高音调声等） 3分??极度难听或聋，不能理解任何言语 （3）言语 0分??无显著损伤 1分??言语易被人理解，但音质或言语方式不悦耳；或说话时特别费力才能使他人听懂 2分??言语难于理解，往往必须重复 3分??言语不能被他人理解 （4）行走和活动 0分??无显著损伤 1分??速度或距离不如常人，若用轮椅，可独自驱动和转移而无需他人帮助 2分??只能在平地上步行短的距离；若在轮椅上，也不能独自转移，但可以使用电动轮椅至少能不用帮助驱动100m左右 3分??无行走的可能；若在轮椅上，在他人帮助下能走100m左右 （5）上肢功能 0分??无显著损伤 1分??一侧上肢完全或部分地丧失功能，另一侧上肢完好 2分??双侧上肢至少在某种范围内丧失功能，或利手侧上肢有严重的功能丧失 3分??任一上肢没有有用的功能 （6）手功能 0分??无显著损伤 1分??不能进行大多数需要精细灵巧性、速度和协调性的作业 2分??严重损伤，但不管用或不用辅助用具或假肢，仍能进行书写和进食等日常活动。 3分??没有或几乎没有手的功能 （7）协调 0分??无明显损伤 1分??眼手协调和粗大运动协调均有一些损伤，但主要功能仍完好 2分??眼手和粗大运动协调显著损伤 3分??几乎没有能力去控制和协调地运动 （8）头的控制 0分??无明显损伤 1分??保持和确定头的位置有困难，在定向，平衡或外观上可有小的问题 2分??控制或旋转头部有困难，由于不能控制可轻度妨碍注视 3分??由于缺乏控制，严重地干扰或妨碍了阅读时的注视和谈话时与对方保持眼的接触 （9）体力 0分??无明显损伤 1分??在需要极度用力的职业中（如需用力上举或需要大量步行，弯腰等职职业中）有某些困难，但在中度用力时可以接受 2分??在任何类型的职业中，甚至只需中等的体力也不能进行 3分??即使是坐和轻度用手工作的职业患者都不能胜任 （10）耐力 0分??无明显损伤 1分??安排间歇的休息可以全天工作 2分??能半天工作 3分??每天工作不能超过1~2小时 （11）运动速度 0分??无明显损伤 1分??移动比平均速度慢 2分??移动极慢，需要速度的竞争性职业完全不能从事 3分??运动极度迟滞 （12）学习能力 0分??无明显损伤 1分??能学习复杂的就业技能，但速度不正常 2分??通过特殊的训练，能掌握相当复杂的概念和操作 3分??只能学习极简单的作业，并且只有通过充分的时间和重复才能完成 （13）判断 0分??无明显损伤 1分??有时做出不恰当的判断，不会化时间去考虑替代方案或行为的后果 2分??经常做出仓促和不明智的决定，往往显示出不合适的行为或选择 3分??由于愚蠢或冲动性行为的结果，可能危及自己或他人 （14）坚持性 0分??无明显损伤 1分??注意广度或集中于作业或要