基本医疗保险关系转移... - 佛山社会保险信息网.docVIP

基本医疗保险关系转移接续申请表 参保人员信息 个人序号 姓名 身份证号 户籍地址 邮政编码 联系地址 邮政编码 户籍类型 □居民 □农业 □非农业 现参加医保类型 □职工医保 □居民医保 □其他 原参保地经办 机构名称 现就业地工作单位 职工基本医疗 个账处理方式 □退回基本医疗个账 □转移基本医疗个账（未配账部分） 代办人员信息（若本人办理，则不需要填写） 姓名 与参保人关系 联系地址 邮政编码 申请人（代办人）： 社保关系受理人： 医保签收： 联系电话： 申请时间： 受理时间： 签收时间： 注：1.已进行户籍改革的地区，“户籍类型”选填居民，尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。2. 此表一式三份，保险关系科、医疗科、申请人各一份。 1 2