重视aVR导联诊断价值.pdf

重视aVR导联的诊断价值 北京大学人民医院心脏中心 张海澄 1 学习目标 1 掌握aVR导联在心律失常中的价值 2 掌握aVR导联在心肌缺血中的价值 3 了解aVR导联在其他疾病中的价值 2 内容概要 一、对窦性心律的判定意义 二、对心室肥大的诊断价值 三、在PE诊断中的价值 四、在急性心包炎诊断中的价值 五、在心律失常中的应用 六、在心肌缺血/梗死中的应用 七、在应激性心肌病中的应用 八、aVR导联改变的可能机制 九、aVR导联四种ST段改变的意义 一、对窦性心律的判定意义 1. PI、PII直立并非是窦性心律的必需条件 2. aVR导联P波倒置是必需的，但须结合V5 、V6导联 P波直立佐证方为可靠 二、对心室肥大的诊断价值 •心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸 、心脏搏动移位、各种原因引起的心脏转 位（顺钟向或逆钟向转位）、膈肌抬高或 降低等影响 •但这些改变对aVR导联影响最小 对心室肥大的诊断价值 • aVR导联r波≥0.5mV或 R/Q≥1是诊断右心室肥 大重要和较为可靠的指 标 三、在PE诊断中的价值 • aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE有较高的敏感性和特 异性 • R波振幅与肺动脉压呈正相关，PE时肺动脉突然堵塞致肺 动脉压骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩张，致额面QRS 向量向右、向前增大 在PE诊断中的价值 • 投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振幅增 大，可伴ST段抬高 • 与其他导联相比，所受干扰因素少，能较准确地 反映肺动脉压变化 • 如结合其他心电图改变、病史、临床症状, 有助 于及时作出临床诊断，避免延误诊治 体检心电图 突发胸痛、胸闷 四、在急性心包炎诊断中的价值 • Spodick等报道50例急性心包炎患者中41例（ 82% ）有PR 段偏移 在急性心包炎诊断中的价值 • 急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1导 联ST段下移外，余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向Ⅱ 导联，故Ⅱ导联抬高最明显, III导联接近等电位线 • 而损伤的PR向量与ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR 导联PR段抬高，余多数导联PR段压低 五、在心律失常中的应用 1、预测恶性心律失常 • Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR导 联的形态对预测恶性心律失常有重要价值 • 当患者aVR导联有明显的正向R波（R波振幅＞3mm ），伴心前导联R波发育不良或R波缺失时，电生 理检查可诱发出VT/VF 2、室速起源点判断：RVOT Kamakura等研究表明,QRS波振幅（绝对值）: •aVR aVL，室速起源点多位于RVOT后侧方 •aVR aVL，室速起源点多位于RVOT前方 室速起源点判断：LVVT • Kuchar等对MI后左心室起源的室速的体表心电图 特征进行研究 • aVR及V4导联QRS波群负向：起源于LV心底部 • aVR及V4导联QRS波群正向：起源于LV心尖部 3、在PSVT中的应用 鉴别窄QRS波心动过速 鉴别AVRT与AT 鉴别AVNRT与AT AVNRT分型 4、在LAH诊断中的应用 在LAH诊断中的应用 Warner等提出三导联同步记录时LAH诊断新标准： • aVR及aVL导联QRS波群均以r(或R)波结束 • 终末R波的波峰：aVR晚于aVL导联 • 与经典标准相比，新标准更简便、易行，且敏感 性及特异性均较高 • 尤其当下壁导联出现病理性Q波，并同时满足这一 标准时，可准确