医疗保险管理制度.docVIP

医疗保险管理制度 1. 实施医疗保险的范围是事业部全民在册职工、集体所有制职工、劳务工（按规定用工程序聘用并建立了养老保险关系的劳务合同工）、退休人员。 2. 医疗保险基金的筹集和管理 2.1 医疗保险由基本医疗保险和企业补充医疗保险两部分组成。基本医疗保险是由国家统一规定，强制实施，费用由企业和个人合理分担，并实行社会统筹的一种保险制度。 2.2 企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，企业根据自己的经济实力，为提高社会保险水平，自主为劳动者建立起来的一种补充保险制度。本细则的企业补充医疗保险仅适用于全民在册职工和退休人员。 2.3 职工医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳： 2.3.1 个人缴纳：按局有关部门规定，职工应按上年度平均工资的2%缴费，退休、（退职）人员个人不缴费。职工个人缴费由本单位从本人工资中代扣代缴。个人缴费不计征所得税。基本医疗保险的利息收入并入基金。 2.3.2 单位缴纳：基本医疗保险单位缴纳按上年度职工工资总额的6%缴费，企业补充医疗保险按上年度职工工资总额和退休人员养老金总额的缴费。 3. 个人帐户的建立和管理 3.1 职工个人缴纳的医疗保险金全部记入个人帐户。 3.2 单位提缴的医疗保险金的一部分，以职工本人上年度月平均工资总额（或养老金）为基数，按比例划转记入个人帐户。具体比例为： 3.2.1 30周岁以下（含30周岁）1.0%； 3.2.2 31周岁至45周岁（含45周岁）1.2%； 3.2.3 46周岁至法定退休年龄1.5%；3.2.4 退休（退职）人员4%。 3.2.5 企业补充保险划转比例统一为3%。 4. 职工医疗保险帐户医疗金归职工个人所有，可结转使用和继承，但不能挪作他用。 5. 医疗规范管理 5.1 职工就诊实行分区域定点医疗单位管理。 5.2 职工因病情需要转往定点以外医疗单位治疗的，由定点单位最高层次医院提出转诊意见，经事业部社会保险部门同意，上报局社保中心备案后，方可转外治疗。 6. 医疗费用支付办法 6.1 实行日常性疾病费用补贴制和医疗费用报销最高支付限额制。 6.1.1 按照“大病统筹，小病自理，方便职工”的原则，职工日常性疾病发生的医疗费用，由单位每半年将职工个人医疗帐户支付一次，发给职工，个人自行支配，超支部分自理，职工住院医疗费用由单位从医疗统筹基金中支付。 6.1.2 医疗统筹基金最高支付限额为甘肃省每年公布的职工年平均 工资的4倍，超过最高支付限额的医疗费，医疗保险基金中不予支付。 6.1.3 “甲类目录”范围的全额报销，“乙类目录”的先由本人负担一定比例（职工负担20%，退休、退职人员负担15%）后再按规定执行。 6.1.4 医疗统筹基金用于支付职工和退休（退职）人员在定点医疗单位发生的住院医疗费用；其中10000元以内部分由单位医疗金中支付，10000元以上部分由大病统筹金中支付。 7. 医疗统筹基金的起付标准： 7.1 起付标准：一、二、三级和特级医院的起付标准分别为400、550、700、900元。 7.2 职工和退休人员在同一年度内多次住院的，从第二次住院起，按所住医院起付标准依次递减20%，但最少不低于起付标准的50%。 8. 职工患病符合报销规定的住院费用在起付标准以上，最高支付限额以下部分由医疗统筹基金中支付，个人负担比例为：8.1 医疗费金额在起付标准以上至6000元（含6000元）以下的部分，职工个人负担15%； 8.2 6000元以上至12000元 （含12000元）以下的部分，职工个人负担10%； 8.3 12000元以上至最高支付限额的部分，个人负担5%。退休（退职）人员的个人负担比例按以上分段分别为12%、8%、4%。 9. 对于经批准转定点外医疗单位住院的医疗费用，在分段报销时自负比例提高3个百分点。 10. 有关特殊政策 10.1 离休人员、二等乙级革命伤残军人原享有的医疗待遇不变，对其发生的符合职工基本医疗保险用药和诊疗范围的医疗费用实行全额报销，进福利费。 10.2 下列医疗费用基本医疗保险不予支付： 10.2.1 工伤、职业病、女工生育； 10.2.2 职工出国或赴港、澳、台期间发生的费用； 10.2.3 交通肇事或医疗事故事故； 10.2.4 违法犯罪、自杀、自残、酗酒、斗殴、吸毒等发生的医疗费用。 11. 医疗保险基金的管理 社保中心直接管理大病统筹金，在全油田范围内调剂使用；单位医疗金和个人帐户医疗金下拨各单位进行管理。大病统筹金按单位缴费的15%提取；单位缴费扣减大病统筹金和划转记入个人帐户部分后的剩余部分为单位医疗金。大病统筹金和单位医疗金共同构成医疗统筹基金。 12. 特殊慢性病人员的医疗费用报销 经社保部门审定确