脑室出血的治疗.docVIP

题目：脑室出血脑室内出血是由非外伤因素导致颅内血管破裂,血液进入脑室系统引起的综合征。其发病率很高,约占自发性颅内出血的20%～60%。根据其出血部位来源分为原发性和继发性脑室内出血。原发性脑室内出血是指出血部位在脑室脉络丛或室管膜下区1.5厘米以内的出血。继发性脑室内出血是指室管膜下区1.5厘米以外的脑实质出血破入脑室,病因依次为高血压动脉硬化、动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、颅内肿瘤、血液病、肝病、梗塞后出血及其它。　　继发性脑室大部分由大脑基底节区及其它脑实质处出血破入到侧脑室,甚至血液充满整个脑室系统。CT扫描对其诊断迅速,定位准确,可测量血肿量,而且对破入脑室的途径也能了解。脑室内出血绝大多数进入第3脑室而堵塞导水管致脑脊液循环通路受阻,从而出现急性脑积水,导致颅内压急剧升高,在临床上引发严重并发症,如长期昏迷、偏瘫,甚至脑疝等。　　应该根据具体病情及时采取不同的治疗方法。脑室外引流:该法适用于各种类型脑室内出血,其作用在于引流血性脑脊液,清除脑室内积血,阻止或缓解梗阻性脑积水的发生,有效降低颅内压,提高生存质量,降低病死率。一侧脑室积血采用单侧脑室外引流,两侧脑室积血行双侧脑室外引流。穿刺成功后多见血性脑脊液自穿刺管喷出,引流后病情较前明显缓解。引流管留置时间根据CT扫描,三、四脑室内几乎无积血,本组多数在1周左右,最长12天。脑室内尿激酶灌注引流:适用于脑室内积血较多,脑室内血液铸型并发急性积水者。还可行双侧脑室外引流,一侧持续引流,另一侧灌注尿激酶治疗。本组13例采用该法治疗,良好4例,中残3例,重残2例,死亡4例。脑内血肿穿刺抽吸尿激酶溶解引流术:用于基底节区及丘脑出血破入脑室占位效应明显的病人,尤其适用于年龄较大并发其它脏器疾病者。本组中2例因发生再出血死亡,分析原因可能与病后血压持续升高及波动过大有关。需要注意的是,引流术中必须严格无菌操作,预防颅内感染,术后注意保持引流管通畅。直接开颅清除血肿术:可以清除血肿,解除对周围组织的压迫,降低颅内压,改善脑血流,解除或防止脑疝。适用于壳核出血向外发展,出血仅破入一侧脑室,占位效应明显者,术后放置脑室外引流。本组14例行开颅血肿清除加脑室外引流术。一般认为高血压脑室内出血预后极差,病死率4216%～8313%。本组总病死率为4113%,有效率为5817%,与文献相比结果满意。该病主要致死原因是血肿对中线结构的占位性挤压及血凝块阻塞脑脊液循环通路,导致急性梗阻性脑积水,引起脑室急剧膨胀,颅内压骤然升高,脑深部结构损害,以致迅速死亡。血肿还可造成广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒阻塞,引起不同程度迟发交通性脑积水。其预后不仅与脑室内积血量有关,更主要的是与手术时机掌握及手术方法选择更为密切。我们认为,脑室外引流操作简单易行,奏效快,创伤小,且不受年龄和身体状况影响,快速减轻血肿对脑组织的压迫,减少血液进一步破入脑室,是治疗继发脑室内出血的有效方法之一。　高血压脑出血破入脑室，尤其是伴有第三、四脑室梗阻者，病情变化快，易危及生命，死亡率高。血肿腔及脑室外引流后，既能迅速而有效地缓解高颅压恢复脑脊液循环，又能减少血液对脑室的刺激，进而减少了血管痉挛的发生。因此尽早清除脑室内积血，保持脑脊液的循环通畅，改善脑微循环是治疗的关键。　　由于出血破入脑室后，血液常沉积于三、四脑室和侧脑室下角，同时会弥散于蛛网膜下腔，单纯脑室外引流加尿激酶灌洗，虽然能引流出脑室内的血性脑脊液，也能有效地缓解高颅压，起到一定的治疗目的，但是对于进入第三、四脑室以及已经到达蛛网膜下腔的血液却起不到很好的作用。同时，脑室内出血患者的转归与其并发症有直接的联系，而这些并发症的发生率及严重程度则与血液在蛛网膜下腔存留的时间密切相关。大量研究结果显示，主要是脑室内和蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质［3］致全脑血管痉挛，随后积血中释放的氧血红蛋白导致血管持续痉挛，长时间的血管痉挛必然导致脑组织发生严重缺血甚至引起脑梗死。出血后血细胞细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞，纤维蛋白、血红蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞，均会影响脑脊液的吸收和循环，加之蛛网膜下腔积血刺激脑膜引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿，继而可发生脑膜粘连，最终形成脑积水［4，5］，甚至脑疝形成。　　因此，能否尽早清除脑室内和蛛网膜下腔中的积血，是脑室内出血治疗成败的关键。普通药物治疗对清除积血无直接作用，侧脑室外引流术只能对部分病例起到根除病因及缓解颅压的作用。脑脊液置换术操作相对简单，能比较迅速地稀释并清除脑脊液中的血性物质，从而预防和减轻血性物质及其降解产物对脑膜和血管的刺激。对于脑室铸型的患者，脑脊液置换可加快清除第三、四脑室及导水管内的血液，使得全脑室系统早日畅通。　　我们在实际工作中发现，