浅谈基层医院病案首页填写缺陷分析与建议.pdfVIP

现代医院2009年12月第9卷第12期 医 院 管 理 篇 M,odem HospitalDec2009Vol9No12 143 浅谈基层医院病案首页填写缺陷分析与建议 陈丽英 魏秋丽 ONANALYSISAND RECOMMENDATIONSOFFlLLING DEFECTS INTHEPRIMARYHOS- PITAL’SMEDlCALRECORD CHENLiying．WElQiuli 【摘 要J 病案首页是病案的窗口，也是病案的精髓。其 100多个填写项 目涵盖了病案的方方面面，错填、漏填就会导 致病案内容失真，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确，有损于医院管理的严谨性和科学性 。本文通过对首页 填写存在的较普遍 问题进行了探讨 ．提出一些建议。 【关键词】 基层医院 病案首页 质量管理 doi：10．3969／j．issn．1671—332X．2009．12．072 住院病案首页承载着患者各种各样的重要信息，是病案 …3’。出生时间与年龄不合逻辑，导致按年龄、性别统计的 的窗口，也是病案的精髓。目前，住院病案首页的的作用在 疾病分类报表不准确，不利于统计分析。户 口和联系人地址 不断地被延伸、扩展，它的许多内容被临床研究、医院管理、 只填某省某县不够具体影响随访。 医院统计、医疗纠纷及医疗付款等方面广泛利用 。同时， 1．1．3 身份证号码 是最特异性识别病人病案资料的依 作为信息交流的枢纽，住院病案首页作用和地位也越来越为 据。而最多是 “未带”、空项，二项 占62．32％，或重复住院的 重要 。为此，我院对2008年 1月～2008年 l2月10578份 病人有几个不同的身份证号码。这对今后准确地利用病案 出院病案首页(根据 《卫生部修订下发住院病案首页》医发 资料提供患者个人信息或保险理赔、医疗纠纷的处理身份确 [2001]286号文件)进行专项检查，发现了不少带有普遍性 认带来诸多困难。 的问题，现就书写中存在的主要 问题提出相应的改进措施。 1．2 医疗信息 1 主要问题 1．2．1 人院时情况、确诊 日期漏填 录入员为求准确不得 1．1 病人基本信息 不翻阅病历判断是 “危”、“急”或 “一般”。 1．1．1 病案号错 ①个别医生粗心，漏写一个数字。②一 1．2．2 主要诊断不准确 ①主要诊断选择错误。主要诊断 人多号或两人一号，影响病案及时归档以及再住院病人调阅 是指医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、 和病人的跟踪随访。 住院时间最长的疾病诊断 。如：产科 “孕40周剖宫产，胎 1．1．2 患者姓名、性别、年龄、地址不准确 姓名主要为同 膜早破，胎盘早剥”应选择危害最大的 “胎盘早剥”而不应选 音字，如 “容”和 “蓉”，形近字 “芳”和 “芬”等。急诊病人 由 “胎膜早破”为主要诊断。②主要诊断书写太笼统。如：“肺 别人代写姓名易错。性别 “I”代表男 “2”代表女竞错填成 炎”未写明 “病毒性肺炎”还是 “细菌性肺炎”或其它；产科 “头盆不称”未说明是因 “骨盆”或 “胎儿因素”等引起的 “头 陈丽英 ：河源市龙川县妇幼保健院 广东河源 517300 盆不称”。编码员必须仔细翻阅病历作出具体选择，直接降 魏秋丽 ：河源市龙川县计划生育指导站 广东河源 517300 低了工作效率。③主要诊断书写不明确。如 “：孕4JD周单死 (接 上 页) 而且具有～定的经济效益。本系统所构建的系统模型通用 参考文献 性强，适用范围广，可移植性高，不仅可以广泛应用于医院后 [1] 段培同，王宜怀．基于UML的校园一卡通管理系统的分析与 勤系统，