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布—加综合征影像诊断与介入治疗现状 祖茂衡 徐州医学院附属医院 近十年来，随着医学影像诊断学的快速发展，医务人员对布－加综合征认识能力的提高， 布－加综合征的发现率在我国逐年增加，特别是进入 21 世纪以来，国内报告布加综合征的 年发现率在 200 例以上，除黄淮流域继续保持较高的发病率以外，湖南省、江西省、四川省 的病例在逐年增加。由于布－加综合征是介入治疗的最佳适应症，目前国内已经形成共识， 布－加综合征的治疗方法中以介入治疗为首选。 在对布—加综合征的认识过程中，由于我国的布—加综合征患者中以下腔静脉阻塞占多 数，曾一度出现介入治疗的重点集中在下腔静脉成形术上，产生这一现象的原因是多方面的， 它包括影像检查手段的缺乏和限制、血管造影存在着局限性、临床经验的不足和病人经济承 受能力有限。随着临床经验的积累、大组病例的总结，对布—加综合征介入治疗的回顾与反 思，对布—加综合征的再认识水平的提高，目前对布—加综合征进行诊断和介入治疗的原则 是，必须将肝静脉和下腔静脉视为一个整体，确切的说在作下腔静脉造影检查和治疗时，必 须明确肝静脉是否通畅。当肝静脉和下腔静脉同时阻塞时，将肝静脉成形术放在首位考虑。 布－加综合征影像学诊断的现状 超声检查：彩超和多普勒超声仍然是布加综合征影像学检查中首选的方法，超声能够直 接显示下腔静脉隔膜或闭塞段，同时显示阻塞部位上下端管腔形态。正常情况下，下腔静脉 近心段管壁随心脏收缩和舒张发生相反运动，当下腔静脉发生阻塞时，下腔静脉管壁运动的 突然中断是诊断下腔静脉阻塞的重要征象。多普勒超声能够直接显示下腔静脉的血流方向， 在下腔静脉测到反向血流是下腔静脉肝静脉开口上方阻塞而肝静脉通畅的征象。 肝静脉的阻塞的部位以开口处为主，由于肠腔气体、大量腹水的影响，肝静脉开口常常 显示不清，超声诊断肝静脉阻塞的直接征象是显示隔膜和多普勒超声在肝静脉开口除探测不 到血流。肝静脉呈条索状强回声是肝静脉全程闭塞的直接征象。肝静脉主干扩张伴有交通支 形成是肝静脉阻塞的特征性间接征象。 CT 检查：CT 增强扫描对布加综合征诊断的价值明显优于平扫。增强扫描时下腔静脉 不显示是诊断下腔静脉节段性闭塞的有力证据。增强扫描早期肝脏出现不均匀强化是布加综 合征的特征性征象。奇静脉和椎旁静脉扩张是下腔静脉阻塞的佐证。尾状叶增大是下腔静脉 阻塞的特征性表现之一。 肝脾肿大、腹水、肝静脉扩张或不显示、肝内交通支形成是肝静脉阻塞的佐证。 MR 检查：1.5T 以上高场磁共振检查，特别是MRA 和血管三维重建技术的应用使布加 综合征的影像诊断水平显著提高，三维 MR 血管造影和对比剂增强的 MR 血管造影对肝静 脉和/ 或下腔静脉阻塞部位、范围及其侧支循环的显示基本上可以与 DSA 媲美。 布加综合征介入治疗现状 下腔静脉阻塞介入治疗 下腔静脉膜性阻塞是我国布—加综合征病人中常见的一种类型，根据徐州医学院附属医 院最近的大组资料统计，其发生率为 46% ，隔膜均位于肝静脉开口上方之下腔静脉。国内 外文献均认为下腔静脉膜性阻塞是介入治疗的最佳适应证。此种类型的介入治疗以球囊扩张 为主，球囊直径以 25-30mm 为宜。 下腔静脉膜性阻塞的病例中，存在着一种斜行隔膜，此种类型在介入治疗时具有较大的 难度和危险性，介入治疗时应采用上下腔静脉同时穿刺插管，在对侧放置导管作为标记后再 行破膜穿刺。 下腔静脉节段性闭塞的发生率为 15%左右，节段性闭塞的长度可以从 1cm10cm不等， 甚至还可以发生下腔静脉全程闭塞，对于此种类型的介入治疗应以球囊扩张和血管内支架放 置相结合。 下腔静脉膜性或节段性闭塞合并血栓形成曾被认为是球囊扩张的禁忌证，国内祖茂衡等 于 95 年报告使用血管内支架压迫固定血栓于血管壁上之技术打开了这一禁区，随着对血栓 性质的深入研究，对合并血栓形成的处理方法是：1 首先通过超声、CT 和血管造影明确血 栓是陈旧性血栓还是新鲜血栓，是附壁血栓还是游离血栓；2 对于陈旧性附壁血栓可以直接 采用球囊扩张或血管内支架放置技术进行治疗；3 对于新鲜游离血栓则可以采用抽吸、溶栓 技术，滤器植入和待血栓溶解后行介入治疗，或等待血栓机化、附壁（约 3 个月）后再行介 入治疗。 下腔静脉阻塞后，侧支循环的建立较为广泛，对于侧支循环血管通常不作治疗，侧支循 环血管的建立有助于缓解临床症状，但是，在少数下腔静脉节段性闭塞的病例中，侧支循环 发生在闭塞端处