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临床助理医师知识点——发热 由多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超出正常范围称为发热。临床上按热度高（373～38℃）、中等度热（381～39℃）、高热（391～41℃）及超高（41℃以上）。有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。按照临床思维的习惯， 一、高热 当体温超过385℃，发热时间超过23周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规（fever origin unknown，FOU）。本节主要（一）临床思维的必要前提 1．病史询问要点 （1）诱因发热前23周内有无皮肤外伤及疖肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疖肿一l～3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；l个月 （2）热度及热型患者是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断患 （3）体温升降方式骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输 （4）是否伴有寒战高热前先有怕冷、畏寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、 （5）发热的伴随症状发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴进（其他伴随症状见“思维程序”）。 2．体格检查重点 （1）一般状况及全身皮肤黏膜检查注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性（SLE）；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物Osier小结见于感染性心内膜炎；软腭、腋下条索状或抓痕样出血点，见于流行性出血热；点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病；大片淤斑提示为弥散性血管内凝血；有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓毒血症。 （2）淋巴结检查注意全身浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大、质软、有压痛，要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。 （3）头颈部检查结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒；扁桃体肿大，其上有黄白色渗出物可以拭去，为肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力，阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激，见于脑膜炎或脑膜脑炎。 （4）心脏检查心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；原有心脏瓣膜病，随访中杂音性质改变，要考虑为感染性心内膜炎。 （5）肺部检查一侧肺局限性叩诊浊音，语颤增强，有湿音，提示为大叶性肺炎；下胸部或背部固定或反复出现湿音，见于支气管扩张伴继发感染；一侧肺下部叩诊浊音、呼吸音及语颤减低，提示胸腔积中以结核性胸膜炎多见。 （6）腹部检查胆囊点压痛、Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染，提示为胆囊炎、胆石症发热；中上腹明显压痛，胁腹部皮肤见灰紫色斑（Grey一Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征），甚至上腹部可扪及肿块，见于重症出血坏死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明显压痛，有时在右下腹或脐周扪及腹块，腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出，全身营养状况较差，可能为克罗恩病（Crohn病）；肝肿大、质硬，表面肝癌发热；肝脾同时肿大，可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等；季肋点压痛、肾区叩击痛，提示上尿路感染。 （7）四肢与神经系统检查杵状指（趾）伴发热，可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎；关节红肿、压痛见于风湿热、系统性红斑狼疮或类风湿关节炎；克氏征（Kemig sign）阳性、布氏征（Brudzinski sign）阳性等脑膜刺激征见于中枢神经系统感染。 3．实验室及辅助检查 （1）必须要做的检查 1）血液检查：白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高，提示为细菌性感染，尤其是化脓性感染，也见于某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数减少见于病毒感染（肝炎病毒、流感病毒等）及疟原虫感染，若同时伴嗜酸性粒细胞减少或消失，见于伤寒或副伤寒；嗜酸性粒细胞增多见于急性寄生虫感染；分类中有不成熟细胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常淋巴细胞出现，见于传染性单核细胞增多症；有异常组织细胞出现，见于恶性组织细胞病；若全血细胞减少伴发热，见于急性再生障碍2）尿液检查：尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾孟肾炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。 3）放射学检查：包括线胸部摄片、胸部或腹部CT扫描，借以明确胸腹部有无病变及病变性质，如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、肝脓肿、肝癌、肾癌等，并有助于 （2）应选择做的检查 1）疑有败血症（包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎）应做血培养，必要时做骨髓 2）疑为结核病应做PPD（purified protein derivative）试验、痰结核菌培养及24小时尿 3）疑为传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。 4）疑为感染性心内膜炎，应行超声心动图检查。 5）疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、