2012—2013年厦门创业投资机构调查问卷最新修订版.docVIP

2012—2013年厦门创业投资机构调查问卷 一、股权投资机构基本情况 1.机构名称： 2.地址： 3.机构注册资本： 成立时间（年月）： 网址： 4.董事长： 总经理： 5.联系人： 电话： 电子邮件： 6.机构性质：中资 [ ] 合资 [ ] 外商独资[ ] （请在[ ]内划“√”） 7.机构形式：有限责任公司 [ ] 股份公司[ ] 有限合伙 [ ] 其他[ ]（注明具体形式） 8.管理类型：自聘管理团队 [ ]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写） 委托其他投资机构管理 [ ] 受托机构名称： 委托创投管理顾问企业管理 [ ] 受托机构名称： 9．管理资产规模(万元)： 自有资产 代理其他机构资产 合 计 10.机构员工概况 员工总人数（人） 专职投资人数（人） 从事投资5年以上人数（人） 专业投资经理的平均年龄（岁） 硕士及硕士以上人数（人） 二、投资机构的经营活动 1.2012年机构投资情况 被投资企业名称 当年贵机构对该企业的投资额（万元） 贵机构所持股权比例（%） 企业实收资本（万元） 企业当年营业收入（万元） 当年利润总额（万元） 员工人数（人） 所处成长阶段（种子期、成长期、成熟期） 在投资之前被投资企业已经营时间（年） 投资轮次（第X轮） 2.2013年机构投资情况 被投资企业名称 当年贵机构对该企业的投资额（万元） 贵机构所持股权比例（%） 企业实收资本（万元） 企业当年营业收入（万元） 当年利润总额（万元） 员工人数（人） 所处成长阶段（种子期、成长期、成熟期） 在投资之前被投资企业已经营时间（年） 投资轮次（第X轮） 3.2012年机构的收入情况 机构主营业务收入（万元） 非主营业务收入（万元） 利润总额（万元） 4.说明 （1）投资项目的企业应为在厦门辖区内经工商行政管理部门注册登记的中小微企业。 （2）本次问卷调查将对机构提供的信息严格保密。