窘迫综合征呼吸支持和液体管理策略.pdfVIP

小儿呼吸窘迫综合征的呼吸支持和液体管理策略 上海交通大学附属儿童医院重症医学科 （200040 ）张育才 急性肺损伤（acute lung injury，ALI ）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS ）是指严重感染、休克、创伤等非心源性疾病中，肺 毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的 急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。ALI/ARDS是小儿常见危重病症之一，病 死率高。小潮气量与合适的呼吸末正压（PEEP）通气策略是目前唯一公认的可 以降低ALI/ARDS患者病死率的治疗方法，但小儿与成人重症患者存在差异。治 疗措施中很多问题没有解决，其中包括液体治疗，导致ALI/ARDS 的不同基础疾 病液体治疗时机、种类和量选择等诸多问题存在争议。本文就小儿ALI/ARDS 的 呼吸支持和液体管理一些问题进行讨论。 一、小儿ALI/ARDS 的流行病学及病理生理基础回顾 1. ALI/ARDS 的临床流行病学 ALI/ARDS 的病因和诱发因素包括严重感 染、外伤、烧伤、有害气体吸入或误吸、某些代谢性疾病、心肺脑复苏后等。人 类经历大灾害（如地震）、重大公共卫生事件（如2009年全球甲型H1N1流感暴发） 时，发病率可明显上升。不同年龄阶段ARDS 的发病率有所不同。美国华盛顿地 区15~19岁和75~84岁人群ARDS年发病率分别为16/10万和306/10万，病死率分别 为24%和60% 。儿童ARDS年发病率稍低于成人，约为2.2/10万~12/10万。在美国， 每年约500~2000例儿童死于ALI/ARDS 。我国没有完整流行病学资料，最近由孙 波等牵头的儿童低氧性呼吸衰竭（AHRF ）协作组对26家儿科ICU11521例危重病 患儿调查发现，461例AHRF患者中306例发展为ARDS ，肺炎和败血症为主要病 因，ARDS住院病死率为44.8% 。 2. ALI/ARDS病理生理与机制 ALI/ARDS 的基本病理生理变化是肺泡上 皮和肺毛细血管内皮通透性升高所致非心脏源性肺部渗出与水肿。肺泡水肿+肺 泡塌陷导致通气/血流比例失调，并可能引起肺内分流增加，产生严重的低氧血 症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成，导致继发性肺动脉高压。ALI/ARDS早期肺 泡上皮与毛细血管内皮细胞间屏障的通透性改变，肺泡与肺间质内积聚大量水肿 液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损 的血管内皮细胞表面，进一步向肺间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎 1 症细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞 介导的肺损伤。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞 因子，从而加剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与ALI/ARDS病理过程。部 分ALI/ARDS患者在发病1周内可缓解，但多数患者在发病5~7d后病情仍然进展， 进入亚急性期。在ALI/ARDS 的亚急性期，可见肺间质和肺泡纤维化，Ⅱ型肺泡 上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持续超 过2周以上，表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建现象。 二、ALI/ARDS 的气道管理与呼吸支持 1. 人工气道建立与管理 与成人相比，小儿呼吸道具有显著性特点。婴 幼儿没有鼻毛，鼻黏膜柔弱且血管多，咽部淋巴组织丰富，耳咽管呈水平位、宽、 短而且直，声门下区组织结构疏松，支气管细小，肺泡发育不完善、肺容量相对 小，而代谢水平相对高。这些因素使婴幼儿容易发生呼吸道感染，并容易发生呼 吸困难，甚至呼吸衰竭和ALI/ARDS 。绝大多数呼吸衰竭及ARDS患儿需要建立 人工气道。人工气道分上人工气道和下人工气道。前者包括口咽气道和鼻咽气道， 后者包括气管插管和气管切开等。通常儿童选择经口或经鼻气管插管建立人工气 道。经口气管插管操作简单，但影响会厌功能，且患儿耐受性较差，适应于突然 出现呼吸停止，而操作者插管技术欠熟练，患儿需要紧急进行机械通气，或估计 短期内能脱离呼吸机的患儿。经鼻气管插管较易固定，舒适度优于经口插管，耐 受性较好，但要求操作者技术相对熟练。无论何种插管方式，均要求操作者动作 轻巧。曾有经鼻气管插管操作不当，经颅