严重脓毒症及脓毒症休克的治疗.pptVIP

严重脓毒症及脓毒症休克的治疗（severe sepsis / septic shock） 内容提要 概念 指南 概念（1） 感染： 各种病原微生物侵犯机体后产生的一系列病理过程。 全身炎症反应综合征（SIRS） 实质：机体对致炎因子及其产生的各种炎性介质 所出现的一种全身性炎症反应 符合以下2项或以上者： ① T 38或 36 oC； ② HR 90 bpm； ③ RR20 bpm或PaCO232mmHg； ④WBC12000/?L 或4000/ ?L 或不成熟中性粒细胞 10% 。 脓毒症（sepsis）： 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈的全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现 实际上就是：感染 + SIRS 概念（2） 严重脓毒症（Severe Sepsis）： 脓毒症+下列情况： 急性器官功能不全 低灌注或低血压（包括乳酸性酸中毒、少尿等） 急性意识状态改变 脓毒性休克（septic shock） 脓毒症导致的低血压， 适当补液不能使之回升，同时伴有组织灌注异常。 需要血管活性药才能维持血压 概念（3） 指南 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2004) Crit Care Med. ?2004; 36(3):858-73 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008) Crit Care Med. ?2008; 36(1):296-327 部分内容的更新 (2012.02.06) 美国Houston危重症年会，Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines. 2008指南及2012更新内容 初始复苏 感染相关建议 液体疗法 血管活性药 正性肌力药 糖皮质激素 活化蛋白C 1. 初始复苏（1） 早期判断： 组织低灌注（经适当补液后仍持续的低血压），或 血乳酸≥4mmol/L 一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏，不应延迟到入住ICU 后才开始。 最初 6小时目标： 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg（机械通气者，推荐12-15mmHg） 平均动脉压（MAP）≥65mmHg 尿量 ≥0.5ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，或 混合静脉血氧饱和度（SvO2） ≥65%。 2. 感染相关建议 预防 诊断 治疗 感染源控制 2.1 感染预防 SSC2008： 预防性应用选择性消化道净化（SDD）可以减少感染（尤其是肺炎），但未减少真菌血症的发生。可以降低重症及创伤患者的总病死率，而不增加G- 菌耐药风险。 SSC 2012更新： 提议采用选择性消化道净化（SDD）和选择性口咽净化（SOD）以减少VAP的发生（1B） 2.2 感染诊断 建议在用抗生素之前，至少获得两份血培养标本，但不能因此而延迟抗感染治疗 （1 C） 经皮静脉采血至少1次 经血管内导管采血至少1次（留置＜48小时的导管除外） 还可留取其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边X线、超声检查（1 C） SSC 2012更新: 对于真菌感染的高危患者，建议将 G试验（2B）、GM试验 和 甘露聚糖抗体（2C）作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。 2.3 抗生素治疗（1） 初始经验性抗感染治疗可使用一种或多种药物，覆盖所有可能病原体（细菌和/或真菌） 已知或怀疑假单胞菌导致的严重感染，建议抗生素联合治疗（2D） 中性粒细胞减少合并严重感染，建议经验性抗生素联合治疗（2D） 重症感染经验性联合抗生素治疗，建议不要超过3～5天。 当得到药敏结果后，立即采用降阶梯治疗，选择适当的单药治疗（2D） 一般抗生素治疗时间推荐为7-10天。 对治疗反应缓慢、感染病灶无法通畅引流、免疫缺陷（包括中性粒细胞减少）的患者可延长疗程以获得充分治疗（1D） SSC 2012更新： 建议尽早静脉应用抗生素，在确认严重脓毒症（1B）或脓毒性休克（1C）后 1小时内。 2.3 抗生素治疗（2） SSC 2012更新： 未发现感染证据时，低水平的PCT可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。（ 2C) Conclusions: Procalcitonin performs better than leukocyte count and C-reactive protein for detecting serious bacterial infection among children with fever without source. Considering the poor pooled positive likelihood ratio and accept