发热伴全身关节疼痛会诊病例.pptVIP

主诉 女，4岁，因发热伴全身关节疼痛7天入院。 现病史 缘于入院前7天，患儿无明显诱因出现发热伴全身关节疼痛，发热体温最高达40℃，发热时疼痛加重，伴寒战，无皮疹，口服退热药后体温可缓降至正常，每天发热2-3次。全身关节均有疼痛，以双侧肘关节、踝关节为著，伴有活动障碍，述不清有无晨僵现象。于柳河县医院住院治疗3天，诊断不详，给予应用“磷霉素”3天，具体药物及剂量不详，病情无好转。家长为求系统诊治入院。病程中，患儿精神状态欠佳，进食差，尿便尚正常。 既往史 1年前因“发热1个月”于我科住院，诊断为“幼年类风湿性关节炎（全身型）？”，给予口服萘普生后热退，但家长拒绝行骨髓穿刺检查并强行要求出院。 化验检查 蛋白电泳：总蛋白?62.7g/L，白蛋白?46.8%，α1球蛋白?4.9%，α2球蛋白?14.8%，β球蛋白?10.6%，γ球蛋白?22.8%； ASO正常，RF阴性； 免疫五项正常； CRP 98.50mg/L； 铁蛋白 1039.0ug/L； 抗核周抗体阴性；CCP阴性；ANA系列阴性。 既往史 半年前因“发热、踝关节肿痛半个月”于中日联谊医院住院，诊断为“风湿”，给予口服“阿司匹林0.3g，3/日”，静点“哌拉西林舒巴坦”治疗。 化验检查 ASO 703.00IU/ML CRP 19.50IU/ml ESR 56mm 上述治疗后ESR 40mm，CRP正常。 家长要求回当地治疗而出院。 入院查体 体温38.6℃，心率120次/分，呼吸32次/分； 一般状态欠佳，咽部略充血；双肺呼吸音粗，无干湿啰音；心音有力，律整； 腹软，肝脾触诊不配合； 全身关节疼痛，伴有活动障碍，不耐受查体，双手凉，末梢循环欠佳，无雷诺现象，左侧踝关节肿痛。 辅助检查 血常规：WBC 21.2×10*9/L，GR 0.81，LY?0.16，RBC?3.90×10*12/L，HGB?101g/L，HCT?0.312L/L，PLT?252×10*9/L； 便常规：黄色粥状便； 尿常规：蛋白+-，酮体+； ESR?99mm/1h。 辅助检查 抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)?≤25U/ml，抗核周因子抗体（APF）?阴性，抗角蛋白抗体(AKA)?1:10，均阴性； 风湿三项、免疫五项：ASO?52.500IU/ML，RF?9.190IU/ML，补体C3?1.030g/L，补体C4?0.195g/L，免疫球蛋白A?1.190g/L，免疫球蛋白G?11.000g/L，免疫球蛋白M?1.260g/L； CRP?303.00mg/L； 蛋白电泳：总蛋白?55.2g/L，白蛋白?45.3%，α1球蛋白?9.9%，α2球蛋白?19.1%，β球蛋白?8.5%，γ球蛋白?17.2%； 辅助检查 心肌酶：LDH?429U/L，HBD?276U/L； 肝功：ALT?10U/L，正常，总蛋白?56.5g/L，白蛋白?19.4g/L，球蛋白?37.1g/L； 肾功：尿素氮?3.08mmol/L，肌酐?37.0umol/L，尿酸?202umol/L； 铁代谢：铁?4.4umol/L，总铁结合力?39.3umol/L，铁蛋白?193.1ug/L； ANA系列：颗粒型?1：100，余项正常。 HLA-B27阴性。 辅助检查 血培养三天无菌生长； 骨髓涂片：1.骨髓有核细胞增生活跃；2.粒细胞系：占83.5%，形态：粒细胞颗粒增多，可见中毒颗粒；3.红细胞系：占6.5%，以中、晚红为主，形态：有核红细胞未见明显异常，成熟红细胞轻度大小不等。4.淋巴细胞比例、形态正常。5.全片找到巨核细胞37个，其中幼稚巨核2个，颗粒巨核22个，产板巨核13个，血小板成堆易见。6.骨髓小粒造血面积正常，未见异常细胞。7.铁染色：外铁+++，内铁5%，未见环铁。8.血片分类：分叶核细胞比例增多，可见中毒颗粒，成熟红细胞轻度大小不等，血小板散在、成簇易见。 骨髓培养见大肠埃希菌，敏感药物包括头孢曲松钠、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、头孢西丁、复方新诺明、头孢呋辛钠、头孢吡肟、头孢噻肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、头孢他啶。 辅助检查 心脏彩超：三尖瓣轻度返流，心包腔微量积液，舒张期液面宽1.5mm。 腹部彩超：肝肋弓下30mm，剑突下55mm；脾肋弓下28mm；脐周及右侧腹部可见多个淋巴结回声，较大的大小16.2mm×7mm。 关节彩超：左侧踝关节滑膜增厚。 肺CT：我院会诊意见考虑支气管炎。 治疗过程及反应 入院后给予头孢呋辛抗感染治疗，完成骨髓穿刺后给予口服布洛芬。 患儿每天发热3-4次，期间最高体温达42℃。 发热时状态差，全身关节疼痛，以双下肢为著，可伴有皮疹，多分布于手背。 口服或静脉应用退热药后退热较慢，热退后精神状态好，全身无疼痛，皮疹减少。 治疗过程及反应 骨髓培养回报后