亚急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除术的治疗体会.docVIP

亚急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除术的治疗体会 陈春国, 袁爱军, 胡 伟 (南通瑞慈医院, 江苏 南通, 226010) 【摘要】 目的:总结经腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）治疗亚急性胆囊炎的手术经验和体会。方法: 回顾分析2012年1月至2013年1月我院52例亚急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的患者临床资料。结果: 50例成功手术，1 例Mirizzi综合征行开腹胆囊切除, 1 例因变异的肝右动脉出血中转开腹。结论: 术前仔细评估、术中熟练掌握腹腔镜胆囊切除术手术技巧，腹腔镜胆囊切除术治疗亚急性胆囊炎疾病是安全可行的。 【关键词】亚急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；磁共振胰胆管成像；腹腔镜多功能手术解剖器；刮吸解剖法 中图分类号R657.4+1 文献标识码: B 腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的金标准，随着技术水平的提高，其手术指征逐渐放宽至急性、亚急性胆囊炎。急性胆囊炎行LC 已无技术壁垒[1]。亚急性胆囊炎由于胆囊解剖层次不清，胆囊三角组织致密粘连，易渗血，行腹腔镜胆囊切除术仍未被广泛接受。我院在2012年1月至2013年1月选择性对52例亚急性胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊切除术，疗效满意，现报道如下。 1 资料与方法 1. 1 临床资料本组52 例, 男20 例, 女32例, 年龄25 ～80 岁, 平均年龄52.5 岁。病程在72小时至2周。术前常规检查、彩超及磁共振胰胆管成像（MRCP）排除胆管结石，术前诊断：亚急性胆囊炎，术后病理诊断:亚急性胆囊炎。 1. 2 手术方法 全麻,常规建立气腹, 采用四孔法, 分离粘连, 建立手术空间和显露出胆囊及胆囊壶腹。若胆囊与大网膜、肠管粘连致密，结合分离钳加电凝尽量贴近胆囊分离，辨别胆囊三角，第一助手将胆囊向右后上方牵起, 张力高者先行胆囊减压,充分显露胆囊三角,术者左手持抓钳牵引胆囊壶腹以显露胆囊三角, 右手持腹腔镜多功能手术解剖器(laparoscopic Peng’s multifunctional operative dissector,LPMOD） 电凝打开胆囊三角前后浆膜层,采用刮吸解剖法[2]将遵循三管一壶腹的解剖关系掏空胆囊三角，遇束带电凝切割, 但不轻易离断条索状组织。遇出血点电凝止血, 出血稍多或有血凝块时时及时冲洗吸引点凝, 同时吸出烟雾，保持手术视野清晰,直至将胆囊三角骨骼化。若三角粘连致密不能游离出胆囊管者, 将胆囊切开取石, 向近端追寻胆囊管，仍不能找到胆囊管行胆囊大部分切除。夹闭胆囊动脉，夹闭远端胆囊管, 暂不切断，LPMOD顺逆结合剥除胆囊,完全游离胆囊后，再次辨认三管一壶腹关系后切断胆囊动脉，切开胆囊管，见清亮胆汁流出后夹闭切断近端胆囊管，创面止血、冲洗干净后移出胆囊, 文氏孔置硅胶管引流。 2 　结　果 本组52例亚急性胆囊炎LC , 50例顺利完成,手术时间50 ～ 95min , 平均时间65 mmin , 1 例Mirizzi综合征行开腹胆囊切除, 1 例因变异的肝右动脉出血中转开腹、术后无腹腔感染、胆漏、出血等严重并发症。 3 讨论 急性及亚急性胆囊炎曾一度被认为是LC 的禁忌症，但随着腹腔镜手术技巧和经验不断提高，急性胆囊炎由于三角区水肿、组织疏松易于解剖，急性期行腹腔镜胆囊切除术已得到外科学者的认同。亚急性胆囊炎的患者一般都是发病3天后就诊或者保守治疗无效选择手术的，与急性胆囊炎不同的是，此时胆囊三角区的组织致密、粘连、易出血，甚至已呈“冰冻样”。 手术时解剖不清, 创面不断渗血,有时无法辨认组织结构,若强行解剖，易导致胆道和血管的损伤而中转开腹，在存在胆管变异的时候，胆道损伤更是腹腔镜手术失败和医疗纠纷的常见原因。亚急性胆囊炎患者如何顺利安全的行LC手术，我们有以下几点体会。 3.1 并非所有亚急性胆囊炎患者都适合腹腔镜手术，术前评估很重要。伴有凝血系统异常、胆囊肿瘤、心肺疾病不适合全身麻醉、不能耐受较长手术时间的的患者不建议行腹腔镜胆囊切除手术。术前了解胆管树走行也非常重要，这是因为肝外胆系结构变异常见，胆囊炎亚急性期胆囊三角区组织致密粘连，极易损伤胆管。B超及CT对明显扩张的胆系结构及明显病变有一定诊断价值，但无法直观显示胆系的变异胆管。经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）对肝外胆管病变诊断价值较高，但其为有创检查且并发症较多，限制了其应用。对拟接受LC 的患者术前行MRCP, 有利于减少胆管损伤及胆总管残余结石的发生[3]。MRCP 检查无需造影剂、无创伤，相比EPCP费用较低，易被患者及医生接受，且其对胆道系统的成像效果好、质量高，术前手术医师可仔细研读，了解有无胆管结石、胆囊管的长短和汇入部位、有无副肝管等，术中遇到三角区的束带有疑问可读片判断，大胆选择切