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直肠癌综合治疗的新进展 成都肛肠专科医院 曹暂剑 目前初次诊断时的分期比例 II期 20%-30% III期 30%-40% IV期 20%-25% 尚能切除大肠癌影响预后因素 病理T/N分期 组织学分级 血管累及 肿瘤组织学类型和切缘(侵润) 部位 肿瘤穿孔或梗阻 淋巴累及\神经累及\瘤周淋巴累及 微卫星不稳定性 中低位直肠癌的术前评估 ~直肠指诊准确率 67-83% American society Of Colorectal Sureongs,ASCRS 肿瘤病变部位 肉眼表现 分化程度 固定程度 环周受累情况 骶前淋巴结肿大 影像检查 影像 术前MRI 直肠腔内超声(Transrectai ultrasound,TRUS) 直肠内镜淋巴闪烁摄影术(PL) 电视腹腔镜联合腹腔内窥镜超声(LLU) 放射免疫显像(Radioimmunoscientigraphy,RIS) 中低位直肠癌的综合治疗 术前辅助放疗及化疗 术前40~50 Gy, 4~5周, 4-6周后手术 小剂量短疗程25~30Gy, 1周后手术 术前化疗可提高放疗敏感性 争议 Holm等1339例直肠癌前瞻性随机研究SRCT 放疗后总体生存率并无改善 瑞典1168例术前放疗远期生存率有所提高 (58% vs 48%) 术前化放疗 Glimelius综合131篇文献25351例病人系统评价,证实术前化放疗可增加低位直肠癌手术保肛率 美国外科肿瘤年会(ASCO)术前联合应用放化疗新辅助治疗,可使肿瘤缩小和降期 有利于保肛手术成功率 降低复发率 对生存期无何不利影响 1826年Lisfrane首次报道直肠癌，至今已近200年历史 1908Miles首创APR作为直肠癌根治的金标准术式也已近百年 80年代以后逐渐转变为当前的低位或超低位前切除术为主的外科治疗 癌肿根除，挽救生命 治愈疾病 根除癌肿，改善生活质量 保全功能 国内尚存不同观点 保肛手术达不到根治效果,术后局部复发率高 腹会阴切除术后出现局部复发室不可避免的 保肛手术后出现局部复发是手术问题 国内外已有大量资料证明 腹会阴切除术与低位前切除术 5年生存率 局部复发率 无显著差异 根治手术:既不能为保肛而违反根治手术原则,又不能借根治手术之名,任意牺牲肛门 如何两全其美? 严格掌握手术指征 灵活性原则—切缘和剥离面必须无癌残留 TME 当前外科医师面临的挑战 直肠癌手术 低位直肠癌的外科治疗 1982 Bill Heald 提 Total Mesorectal Excision,TME 1997 Heald136例低位直肠癌TME, 局部复发率4% 已被大多数学者接受 近20年来直肠癌外科治疗中最为突出的两大成就 结肠贮袋肛管吻合术 直肠系膜全切除 TME适应症 直肠中下段癌 T3期以下的肿瘤,癌肿未侵出浆膜层 大多数适合低位前切除的直肠癌病人 TME的原则 直视下操作 在骶前间隙中 锐性分离 保持盆筋膜脏层完整性 直肠系膜切除长度比肠管长5CM以上 TME的4个结果 降低局部复发率 提高保肛手术成功率 提高手术后的排尿生殖功能 提高术后5年生存率 关注问题 TME并不能消灭局部复发 局部复发与病人的病期密切相关 病期越晚,复发率越高 目前临床仍以中晚期病变为主(70%以上) 括约肌保留的手术(sphincter preservation)和安全切缘(safety margin) 大量研究认为,保肛手术距肿瘤远切 2CM是安全的 TME的广泛开展 DST的应用 低位前切除(low anterior resection,LAR) 多于(abd