中部電力原子力安全技術研究所特定テーマ公募研究応募用紙（2014.docVIP

「中部電力　原子力安全技術研究所　特定テーマ公募研究」応募用紙（２０１４年度） 提出日：平成　　年　　月　　日 　　（ふりがな） 研究代表者氏名 所属機関?部局?職 所在地（住所） 〒 連絡先 （電話?E-mail） Tel： FAX： E-mail： 研究テーマ名 研究概要 （研究目的と研究実施内容について簡潔にまとめてください） 研究経費 年度 年度末は3月 研究経費 （千円） 費用内訳（千円）※1 設備費※3 設備料? 賃借料 材料費? 消耗品費 廃棄物 処理費 人件費 旅費 その他 謝金等 間接 経費※2 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 平成30年度 総計 ※1:消費税抜き　　※2:間接経費は研究経費に含みます。　 ※3:研究終了後、設備を廃棄する場合には廃棄費用を含めてください。 研究組織（研究代表者及び研究分担者）異なる組織も含め記入願います。 氏名 年齢 所属研究機関?部局?職 現在の専門 学位 役割分担 本研究に対する分担事項 合計　　　名 ※以降、枠内に収まりきれない場合はページを増してご記入ください。 研究計画 ?方法 研究目的を達成するための具体的な研究計画?方法について、冒頭にその概要を簡潔にまとめて記述した上で、年度毎の計画に分けて具体的かつ明確にご記入ください。 【概要】 【平成26年度計画】 研究の背景と 目的 下記の①,②を明確にして、研究の全体構想及びその中での本研究の具体的な目的について冒頭にその概要を簡潔にまとめて記述した上で、次の点について明確に記入してください。 ①本研究の背景（応募者のこれまでの研究成果を踏まえ着想に至った経緯） ②研究目標（本研究期間内（平成26年～平成30年）に何をどこまで明らかにしようとするのか） 概要 研究の特徴 本研究を実施することで、実用に結びつかないまでも、どのような有用性?実証性が見えてくるのか、可能な限りご記入ください。 類似の 研究開発 との関係 現在および過去において類似の研究開発をされていた場合、本研究の位置づけをご記ください。 現有する 施設?設備と 研究環境 研究を実施するために使用する現有する研究施設?設備等、現在の研究環境の状況についてご記入ください 設備費の明細 購入する設備について、年度毎に区分し、かつ計を入れて記入してください。装置や機械器具の場合は単に○○○一式とするだけではなくその内訳もご記入ください。また、設備の廃棄費用についても記入願います（金額単位：千円） 年度 品名?仕様 数量 単価 金額 主として使用する研究者及び設置機関名 26 計 科研費など 他からの研究助成 （応募時点） 応募時点から過去10年間にさかのぼって、次の①,②をご記入ください。 ①本研究テーマまたはこれに密接に関連した研究テーマで、研究代表者が従来受けた科学研究費補助金について研究課題、期間（年度）、助成金額を簡潔に記入してください。 ②本研究テーマまたはこれに密接に関連した研究テーマで、研究代表者が従来受けた科学研究費補助金以外の研究助成について助成名称、研究課題、期間（年度）、助成金額を簡潔に記入してください。 研究実績 研究代表者及び研究分担者が最近5カ年間に発表した公刊論文または研究発表（口頭）のうち、本研究に関連するものを10件までご記入ください。用紙が不足する場合は、別紙（A4用紙）を追加してください。 備考 研究代表者の 職歴?研究歴 生年月日、最終学歴、職歴、研究歴等をご記入ください。 生年月日　　　西暦　　　　年　　　月　　　日 研究代表者の 受賞歴 特許等 応募研究テーマに関連する特許（出願中を含む）があればご記入ください。 契約調整関係 　　（ふりがな） 契約窓口担当者名 所属機関?部局?職 所在地（住所） 〒 連絡先 （電話?E-mail） Tel： FAX： E-mail： ※応募用紙には応募者または第三者の技術上、営業上、その他の機密情報は記入しないようお願いします（記入内容はすべて公開情報扱いとさせて頂きます）。 本公募を何で知りましたか □大学からの案内（産学連携窓口?学部?その他　　　　　　　　　　　　） □経済団体等からの案内（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □学会等（