新生儿家庭访视记录表78990.docVIP

附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 □ 9未说明的性别　　　　　　　 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 助产机构名称 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 □/□ 新生儿窒息　1无 2有 （轻 中 重） □ 是否有畸型　1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 □ □ 新生儿出生体重　 kg 出生身长　 cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工 □ 体温 ℃ 呼吸频率 次/分钟　 脉率 次/分钟　 面色1红润 2黄染 3其他 □/□ 前囟 　 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他