18麻风病的临床治疗进展.docVIP

麻风病的临床进展 [1]。[2]。[3]。[4]。[5]。 1.6 米诺环素( minocycline ) 属于四环素族抗生素,有显著的杀灭麻风菌的作用。其对麻风菌的杀菌作用比甲红霉素强，但比RFP和氧氟沙星低, 标准剂量是100mg/ d。四环素类药物抑菌的主要机制是通过与核糖体 30S亚基结合，从而抑制氨基酰2tRNA与核蛋白体结合, 阻断蛋白质的合成[6]。对四环素耐药的微生物大都产生一种核蛋白体保护蛋白，这种蛋白能与核蛋白体相互作用使其不受四环素的作用，从而使微生物蛋白质合成不受影响, tetM基因则是这种核蛋白体保护蛋白的编码基因。 2 麻风的联合化疗 2.1 WHO推荐的麻风病联合化疗方案 2.1.1 多菌型方案： 利福平 600mg每月 1次， 监服； 氨苯砜100mg／d，自服；B 6 6 3 3600mg每月 1次，监服 和 5 0 mg ／d，自服； 疗程 24个月[7]。 2.1.2 少菌型方案： 利福平 600mg每月 1次， 监服； 氨苯砜100mg／d，自服； 疗程 6个月。 2.1.3 单皮损少菌型方案： 由利福平 600mg、 氧氟沙星400mg和米诺环素100mg3种药物组成，仅服用1次，适用于单皮损少菌型麻风比例较高的国家[8]。 2.2 联合化疗 的疗 效 2.2.1 多菌型麻风： 联合化疗方案能迅速终止传染和防止耐药的发生。多菌型麻风用联合化疗治疗，细菌指数( BI) 每年平均下降 0.62。用现有抗麻风药物无论单疗还是联合化疗，均不能改变多菌型麻风细菌指数的下降速率，这是由于多菌型患者固有的免疫缺陷所致。然而多菌型麻风用世界卫生组织 2年固定疗程的 MDT方案治疗，由于利福平的强效杀菌作用，在停止MDT后，细菌指数还会继续下降，直至阴转[9]。故一般认为多菌型麻风无需采用MDT连续治疗到皮肤查菌阴性。 有人[10]对 158例多菌型病人MIYF 2年后，59.5 ％的病例皮损全部消退。余 40.5 ％的病人皮损转为不活动。BI≤3的42例转为阴性，其余的病人BI也逐渐下降。MDT的复发率比DDS单疗低得多，一般在 1％以下。但也有高的报告，有人[11]报告BI 2.71 的患者完成 2年联合化疗后随访≥12年,复发率为 13％.多菌型麻风用联合化疗治疗2年的复发危险与疗前的菌量有关，BI 愈高复发的危险愈大。有人[12]把固定 2年的MDT和治疗至细菌阴性的MDT对比，结果前者的复发率为2.04 ％人年，后者的复发率为 1.01 ％人年。复发率 的差异主要表现在停止 MDT4年以后。同时发现，BI ≥4病人的复发率 4.29％人年，比BI 4的病人1.27％人年高得多(P0.01)，因此建议高BI的病人MDT至细菌阴性[13]。 2.2.2 少菌型麻风： 由于少菌型患者机体有一定的免疫力，停止治疗后，活动性皮损会继续逐渐消退。报告[14]，对2892例少菌型患者于MDT后平均随访10年，复发率为 1.9 ％。 2.3世界卫生组织推荐用于特殊情况的联合化疗方案 2.3.1 因变态反应或肝病不能服用利福平或对利福平耐药的多菌型麻风[15]： B663 50mg ／d加氧氟沙星400mg／d、米诺环素100mg／d、克拉霉素500mg／d中的两种，治疗6个月，继之以B663 50m g／d加米诺环素100mg／d或氧氟沙星400mg／d，再治疗18个月。 2.3.2 因皮肤色素沉着而完全不能接受B663治疗的多菌型麻风： 以氧氟沙星 400mg／d或米诺环素 100 mg／d替代联合化疗方案中的B663； 鉴于B663对 Ⅱ型麻风反应有预防和治疗作用，应尽量说服患者接受B663治疗[16]。 2.3.3 对氨苯砜治疗有严重毒性作用者：应立即停止氨苯砜治疗。多菌型麻风用多菌型方案中的利福平和B663两种药物治疗即可，可以不服氨苯砜，亦无需加用其它药物；少菌型麻风其菌荷在 106以下，对任一抗麻风药物治疗均不会产生耐药[17]性。如果少菌型患者对氨苯砜治疗有严重不良反应，可以B663代替，剂量同多菌型方案，疗期为6个月，也可单用利福平治疗。 3 麻风的免疫治疗 麻风免疫治疗的临床实验始于上世纪 五十年代。由于有相当一部分病人(瘤型) 对麻风杆菌有特异性免疫缺陷，使得药物治疗瘤型麻风效果不够理想，易复发。因此，通过免疫治疗提高机体抵抗力，杀灭残留活菌，对麻风病的治疗来说具有特殊的意义。 3.1卡介苗( BCG) BCG可通过刺激T、B细胞增殖，活化和增强巨噬细胞吞噬能力，促进IL-1、IL-2和肿瘤坏死因子等细胞因子的产生和释放，并增强 NK细胞杀伤活性，从而非特异地增强机体免疫功能。实验研究显示[18]，重组BCG能刺激机体产生IL-18，增强免疫调节