张波-机械通气过程中人机不同步的原因判断和处理.docVIP

机械通气过程中人-机不同步的原因判断与处理 100142北京市海淀区阜成路30号 空军总医院呼吸科 张波 zhangbohui@ 机械通气是救治各种类型重症呼吸衰竭的主要手段。在众多机械通气相关并发症中，人机不同步或人机对抗是发生频率非常高但又容易被临床医生忽视的问题之一。人-机协调是指患者的呼吸泵（由呼吸驱动、神经肌肉系统、肺和胸廓的机械力学特征决定）与呼吸机（机械泵，由呼吸机模式和参数的设置决定）之间的配合。两者若配合良好，则会得到适当的呼吸支持，若配合不佳则产生人-机对抗，造成患者不适、呼吸功增加、产生肺动态过度充气、撤机困难、甚至导致呼吸机诱发的肺损伤和其他器官功能衰竭（如诱发心功能不全、心律失常和气压伤等）。一般情况下，采取控制通气时人-机不同步现象不明显，一旦由控制通气转为部分控制通气或自主通气模式，或者患者呼吸驱动或力学状况已经发生明显改变而呼吸机模式及参数没有及时调整时最容易出现人-机对抗。临床工作中，人-机同步性监测是呼吸监护的重要内容之一，呼吸力学曲线监测能够提供更加直观的信息，帮助临床医生更好的判断导致人-机不同步的原因。 人-机不同步的常见原因 影响人-机同步的主要原因：详见下附表。 附表：影响人-机同步性的主要原因 呼吸机因素 患者因素 触发环节 镇静、肌松的程度 触发灵敏度设置 吸气或呼气驱动 压力上升时间 呼吸系统或腹部疾病基础 呼吸阀的反应速度 内源性PEEP的生成 吸气流速的产生 人工气道的类型和尺寸大小 气流的类型 呼吸管路漏气 流速的大小 吸气向呼气切换 吸气时间 呼气灵敏度设置 呼气阀功能 呼气时相 PEEP的生成 额外气流（雾化器）产生 呼吸机的良好触发、产生足够的气流、吸气的终止与患者的神经驱动（neural time）大致吻合是人机协调的重要前提，要保证人机协调，需要操作者充分了解影响人机同步性的主要因素，及时判断造成人-机不协调的原因，并采取相应的纠正措施。在实际临床应用过程中做到上述要求很难，因为患者的呼吸驱动随时变化，机械通气本身也对呼吸驱动产生影响，几乎所有的机械通气模式（A/C、PSV、SIMV、CPAP）在应用时都会产生人-机不协调。 触发不同步 呼吸机触发困难定义为有呼吸肌收缩而无呼吸机触发，是人-机不同步的重要原因之一，而触发困难又往往被忽视或观察不仔细而不被发现。呼吸力学曲线能够较好地反映出触发不同步。临床普遍应用的是压力或流速触发，呼吸机质量的好坏与触发延迟时间有关，延迟时间越短，患者舒适性越好。患者肺部的呼吸力学情况也可显著影响触发，如存在内源性PEEP时患者吸气努力首先要克服内源性PEEP才能触发呼吸机。 当存在内源性PEEP时，患者的吸气努力如果没有克服内源性PEEP，则呼吸机无法感知患者的呼吸触发，产生无效触发，患者的自主呼吸频率高于呼吸机通气频率。 （二）流速设置不当 流速设置不当导致的人-机对抗比较常见。容量控制通气时吸气流速设置不当可以导致人-机不协调和呼吸功增加。容量控制通气（流速恒定）时流速不能满足患者需要往往在压力-时间曲线上能够表现出异常。 临床上经常面临的问题之一是究竟应该设置多大的吸气流速才能满足患者的需求？一般认为，机械通气初期流速达到80L/min可以满足大多数患者的通气需求。除了吸气流速外，潮气量的大小对气道阻塞患者肺过度充气和autoPEEP的生成也有很大影响，在严重哮喘患者和COPD患者可以采取控制性小潮气量通气策略来降低autoPEEP，改善人-机协调性。严重肺过度充气存在也可以从呼吸力学曲线上反映出来，压力曲线形态表现为曲线的水平段向下弯曲，压力-容积曲线表现为“鸟嘴状”，流速曲线表现为呼气流速不能回到基线水平。与容量控制不同的是，压力控制通气时无法对流速进行控制，换言之，压力控制通气时流速是可变的，流速大小与下列三个因素有关：（1）压力设置水平；（2）患者吸气努力大小；（3）呼吸系统顺应性和阻力。临床医生唯一能决定的因素是压力水平大小。压力控制通气时对流速的控制主要通过控制呼吸阀的开放速度（也称为压力上升时间、压力斜率等）来实现。大多数情况下，压力上升时间越快，患者得到呼吸支持的时间越短，舒适性增高，呼吸供减少。但压力上升速度过快也会带来下列问题：（1）患者不舒适；（2）吸气提前结束（原因