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第五部分康复、护理及进展 脊髓损伤研究新进展 郭世绂 天津医科大学总医院天津300384 脊髓损伤部位的病理学改变主要包括：①出血、水肿；②轴突碎裂、脱髓鞘；③坏夕匕组织 吸收后形成的大小不等的囊腔；④坏死组织被吸收，逐步被增生的胶质纤维和瘢痕组织所代 替，出现空洞。 一、继发性脊髓损伤的改变 SCI后脊髓损害并非仅由于缺血本身，也由于再灌注，产生人量病理性白由基反应 (FR)，可引起神经元细胞膜及溶酶体膜损害，还可引起微血管和轴索／髓鞘损伤。微循环 紊乱，加重损伤段脊髓的缺血。细胞凋亡与坏jf，E细胞被吞噬过程完全不同，可有效限制炎 症保护机体。bcl-2是抑制凋亡基因，bc卜2利抑制基因bax的比率将决定细胞的生存或 死亡，也是决定细胞凋亡抑制作用强弱的关键。SCI后，神经细胞凋亡存在滞后性、长划 性及累及性扩张等特点。损伤中心以远的神经细胞凋亡不仅在损伤区，而且在损伤区以外 的自质中，以少突胶质细胞凋亡为主。血．一脑(脊髓)屏障(BSCB)破坏，正常内皮的选 择渗透性受到影响，内皮的损坏将促进血管性水肿的形成，血管外间隙内聚集富含蛋白的 血浆样液体。一定程度的细胞毒性水肿，对神经组织引起压迫，形成异常电解质环境。 病人自身免疫主要通过抗原特异性T淋巴细胞和非抗原特异性巨噬细胞介导。SCI后， 脊髓实质内的抗原呈递细胞摄取神经性抗原后，通过脊髓内微血管内皮细胞早递给血．循环 的T细胞，激活免疫反应后产生神经特异性抗体，引起自身免疫反应，影响脊髓再生。儿 茶酚胺可能是引起血管变化的原因，在损伤部位以上，NE较正常增加3倍，5一羟色胺(5-HT) 增加2倍。NE主要影响伤后早期血管源性水肿，拮抗NF作用可有效抑制水肿。SCl斤， 甘烷类增加，其中血栓索(TXA：)刺激缸小板聚集及血管收缩，细胞内Ca2。增加，环腺苛 酸(cAMP)降低：而前列环素(PGI：)的作川相反，能抑制血．小板聚集利使血管扩张，细 胞内Ca孙外流，cAMP增加。TXA：和PGI。是一对重要的前列腺素产物，具有非常强烈而且 相互对立的血管活性。TXA：／PGI：失衡后，一方面病理性FR增加，加重LPO；另一方面加 重血管内皮损害，血管渗透性增加，发生微循环障碍，两者互为因果，形成恶性循环。 在严重脊髓损伤，细胞外液的K’火靛增加，动作电位传导终止。脊髓损伤后，细胞膜 结构或功能遭到破坏，细胞内Ca2’的通透性增加，Ca小大量内流并在细胞内集聚。细胞l』!I Ca 2’超载，称为细胞死亡最后公共通路。兴奋性氨胺基酸(EAAs)是CNS重要兴奋性神 530 第五部分康复、护理及进胜 经递质。正常存在于神经末梢的囊泡中。EAAs通过其受体介导，启动一系列神经损伤， 最终导致死亡细胞的病理生化反应，称为EAAs神经毒性。 。 二、脊髓损伤的药物和因子治疗 成功的脊髓损伤治疗应达到：①损伤神经元雨1胶质支持细胞的存活平¨替换：②皮质和损 伤脊髓近、远端建立有效的联系：③脊髓神经元与靶器官建立正确的联系，由神经元控制 轴突达到靶器官，形成新的突触连接，并能释放神经递质利NTFs：④形成新的神经同路， 代偿部分丧失的神经功能。 (一)药物治疗：人剂鼓甲基强地松龙(MP)目前己广泛应川于临床。MP对脊髓损伤的保护作 川，主要是减轻LPO反应，维持或稳定细胞膜完整，改善伤段SCBF。减少损伤部位脊髓组 织缺欠，也具有一定抗炎作川，其中最主要或最根本的是LPO。火剂量MP只有通过低亲雨1 力结合位点起作用，因此需要加大MP的剂量。MP有效“时间窗”极短。神经。1，苷脂GM一1 能抑制NOS的活性，降低NO的合成：GM-1在细胞膜上的受体能与多种毒素结合，减轻细胞 毒索损害，也能防．1|二谷氨酸对神经细胞的毒性。GM一1还能促进神经元的再生利芽生，诱发 轴突的生长利建立新的突触联系。联合应州MP和GM一1对SSCI的改善优于单独应川其中的 一种，MP能减轻SSCI，为GM一1发挥作川提供一个良好微环境。 其它实验性药物包括兴奋性氨基酸拮抗剂如MK一801，内源性阿片肽受体拈抗剂如纳络 酮，钙通道阻滞剂如尼莫地平，钙调素拈抗剂如三氟拉嗪(TFP)，降低FR反应的药物如火 剂