因瘫痪等原因生活长期完全不能自理的离休干部享受护理费.docVIP

因瘫痪等原因生活长期完全不能自理的离休干部 （含建国前参加革命工作的退休工人） 享受护理费审批表 单位（盖章）： 填表时间： 姓名 性别 民族 出生年月 参加革命工作时间 离休时职务、 级别 患病住院及诊断治疗情况（住院的提供确诊及最后一次出院证明复印件） 疾病诊断名称 确诊所在医院及科室 住院时间 患病门诊诊断及治疗情况（提供门诊病历或疾病诊断证明书） 疾病名称 诊断医院 确诊时间 单位初审意见 目前生活自理情况（进食/翻身/大小便/穿衣、洗漱/自我移动） 单位对护理费申报条件的意见 推荐鉴定的医院 同意前往 医院鉴定。 医疗专业 鉴定意见 疾病诊断 病史 专科检查 疾病对生活自理能力的评价 鉴定医师签名： / 年 月 日 医疗管理 部门结论 鉴定部门盖章 年 月 日 公示情况及业务审核 小组意见 单位业务审核小组成员签名： 年 月 日 单位业务 部门意见 年 月 日 单位审批 意见 年 月 日