一例急性心肌梗死合并三度房室传导阻滞患者的循证分析.docVIP

一例急性心肌梗死合并三度房室传导阻滞患者的循证分析 学号：0720110025 姓名：许耀 Ⅲ°房室传导阻滞（Ⅲ°atrioventricular block，Ⅲ°AVB）是一种严重而致命的心律失常，尤其易发生在急性心肌梗死的（AMI）的早期，是心血管内科的常见急症，其发生率为2%～10%[1] 。本文通过对一例急性心肌梗死合并Ⅲ°AVB患者临床特征和治疗措施的思考，根据实施循证医学的五个步骤，对其循证决策过程分析如下。 1． 临床资料： 1．1 案例： 男， 71岁，因晨练后胸闷1小时入院，否认心血管病史。急诊心电图：Ⅲ°AVB，静推阿托品并静滴维持心率仍徘徊在35-45bpm。请心内科急会诊安装临时起搏器，开通DSA机过程中患者II、III、aVF导联ST段上抬，心肌酶谱结果回报肌红增高，CK-MB、TNI正常。临时起搏器安装完毕固定过程中患者出现室颤，意识不清，立即CRP，双相波电除颤200J*12次及药物治疗后CRP成功转入CCU。18导EKG示V3－5RST上抬0.2- 0.25mV，II、III、aVF导联ST段上抬0.3 mV。患者意识不清，血压70-50/50-30mmHg，爱通立50mg溶栓，1h后抬高的ST段均回落50％，患者意识渐清醒，血压升至90/60 mmHg，起搏心律与交界性逸搏心律相交替。三周后患者出院。 1．2 案例分析与问题提出： 患者胸闷1小时入院，EKG示：Ⅲ°AVB，心率35-45次/分，安装临时起搏器，并在此过程中出现室颤；除颤成功后18导联EKG示V3－5RST上抬0.2- 0.25mV，II、III、aVF导联ST段上抬0.3 mV，血压70-50/50-30mmHg，提示下壁，右心室大面积心肌梗死；给予爱通立50mg溶栓治疗，1h后抬高的ST段均回落50％，患者病情逐渐好转。 上述案例中患者入院时EKG示Ⅲ°AVB，静推阿托品并静滴维持治疗后心率仍徘徊在35-45bpm，行起搏器治疗，符合AHA/ACC制定的急性心肌梗死后起搏器植入指南，后给予溶栓对症支持治疗，患者逐渐好转。但是急性心肌梗死患者Ⅲ°AVB的发生率如何，对疾病发展有何意义？用溶栓剂治疗心肌梗死同未行溶栓治疗相比，对发生Ⅲ°AVB的心肌梗死患者预后有何影响？ 2． 检索文献，收集证据： 选择PubMed数据库，我应用医学主题词和关键词搜索，如［“梗死，心肌的（Infarctions, myocardial）”“房室传导阻滞（Atrioventricular conduction block）”“急性心肌梗死（acute myocardial infarction）”“完全性房室传导阻滞（complete atrioventricular block）”和“溶栓剂（thrombolytics）”］。在进行“（Infarctions, myocardial）AND（Atrioventricular conduction block）”和“（Infarctions, myocardial）AND（complete atrioventricular block）”搜索时，共获13篇文献。其中：“The prognostic significance of complete atrioventricular block in patients with acute inferior myocardial infarct. A study in the era thrombolytics.”[2]一文质量最好，与命题关系最为密切。 3． 证据评价： 3. 1 证据的真实性： 文中提到研究采用多中心的随机对照试验，前瞻性观察两组（试验组和对照组）转归结局的差别。随机分组由研究中心实施，可认为本研究符合标准，既是随机对照研究，且对随机方案予以隐藏；研究中随访期为一年，随访率达95% 以上，根据对急性心肌梗死病情进展、治疗、预后等相关信息的了解，此观察期限是合理的；研究中对所有病人都按随机分配组进行了分析，保证了随机化的效果；参与治疗的医生与进行测量的医生不同，保证双盲设计的效果；由于采用双盲措施，避免其他因素影响研究结果，保证了两组的可比性；试验前组间的基线情况：CK-MB值、胸痛持续时间、病理性Q波等诊断情况无差异，年龄、性别、糖尿病、心绞痛、心肌梗死等既往病史，被纳入多重回归分析，不影响具有统计学意义结论的得出。 通过以上评价，可以认为本研究作为证据真实可靠。 3．2 证据的重要性： 文中研究结果示：CAVB（Ⅲ°AVB）的发生经常与梗死部位、ST段表现等因素有关，累及右心室的心梗(35% vs 10%; p 0.001)、ST段抬高(4.67 +/- 1.67 vs 4.1 +/- 1.4; p 0.01)，CAVB