充血性心力衰竭（CHF）中引起心肌重构的各因素及其作用机制.docVIP

90301517李岩如嘉 充血性心力衰竭（CHF）中引起心肌重构的各因素及其作用机制 [摘要]本文主要探讨了冠脉微循环障碍，血清肌钙蛋白I(cTn I)浓度，肾素血管紧张素系统(RAS)，钙调神经磷酸酶(CaN)，细胞外信号调节激酶( ERK)，细胞因子等因素在CHF中对于心肌重构的影响及其作用机制。 [关键词]心力衰竭 心肌重构 因素 作用机制 世界卫生组织统计显示，以心力衰竭和脑卒中为代表的心血管疾病已经成为危害人类生命的第一杀手。随着我国步入老龄化社会，心血管疾病在我国的发病率也呈增长之势，与恶性肿瘤已成为我国城镇居民死亡的首要原因。近年来研究表明，心肌重构是充血性心力衰竭（CHF）发生发展的基本机制。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括心肌细胞肥大、凋亡；胚胎基因和蛋白的再表达；心肌细胞外基质( ECM)量和组成的改变。在慢性代偿性心肌肥大基础上出现的心肌细胞凋亡是CHF进展的重要环节。本文将就引起心肌重构的各因素及其可能的作用机制做一综述。 1.冠脉微循环障碍 刘桂芳等人所作的冠脉微循环障碍与慢性心力衰竭大鼠心肌重构关系的实验[1]结果显示：首先，由于①部分毛细血管严重痉挛导致管腔闭塞；②毛细血管的崩解消失超过其代偿性，毛细血管内皮细胞核的变化印证的毛细血管破坏可以说明这一点；③胶原增生三个可能原因导致实验组大鼠心内膜下心肌毛细血管密度降低。说明，CHF大鼠心肌重构中存在冠脉微循环障碍。 另一方面，实验组心内膜下心肌毛细血管密度/心肌细胞密度降低,说明毛细血管数量的降低程度显著高于心肌细胞数量的降低程度, 已严重干扰毛细血管对心肌细胞的供血、供氧能力, 造成心肌缺血、缺氧, 导致心肌坏死, 胶原增生。冠脉毛细血管痉挛, 导致心肌局部缺血、坏死; 痉挛缓解后, 产生再灌注损伤,导致心肌坏死延展。由此可见，实验组左心室心内膜下心肌冠脉微循环障碍, 是造成CHF 大鼠心肌重构的病因之一。 综合起来看，冠脉微循环障碍既是CHF导致的结果，又是CHF发生发展中起主要作用的心肌重构的病因之一，冠脉微循环障碍与心肌重构互为因果，形成恶性循环，不断推动CHF的进展与恶化。 2.血清肌钙蛋白I(cTn I)浓度 血清cTn I（肌钙蛋白I）浓度与心衰患者心肌重构及心功能具有显著相关性,此相关性可不依赖于年龄、性别、心衰病史、NYHA心功能分级和药物治疗而独立存在。监测心力衰竭患者血清cTn I浓度并采取相应的措施降低血清cTn I水平,对临床治疗和预防心力衰竭进展具有重要意义[2]。 其机制可能是： (1).cTn I升高预示着心肌重构和心功能降低：CHF患者cTn I水平升高的机制很多,心力衰竭患者存在着明显的心肌细胞凋亡并由此加速心肌重构； CHF患者血流动力学受损和心功能恶化与血清cTn I升高密切相关 ,可能是由于心脏负担过重时(充盈压过大) ,可导致心肌纤维被动拉长易位,这个过程可能导致心肌细胞膜的损伤；严重左心室肥厚心内膜下心肌灌注减少,可能导致心肌坏死,引起cTn I浓度升高；冠心病心衰存在心肌细胞低水平缺血坏死和血清cTnT水平升高。但CHF患者cTn I升高的最后共同通路是心肌细胞的损伤和死亡,并最终损伤心肌的收缩装置,减少存活心肌细胞总数,导致心肌重构和心功能进行性降低,可能是CHF不断进展发病机制之一[3]。 (2).心肌重构可引起cTn I升高： Ricchiuti等对存在严重左心室重构的猪“正常”心肌分析显示：与正常心脏的心肌相比, cTn I和T分别下降80%和40% ,这提示心肌重构可引起“正常”心肌的cTn I和T丢失,可能是CHF患者血液中cTn I和cTnT升高的原因。事实上,心室重构是CHF患者cTn I释放的机制之一。CHF患者cTn I和心肌重构关系密切, cTn I所反映的微小心肌损伤可引起心肌重构,心肌重构可引起心肌细胞的降解和结构蛋白的丢失,继而导致cTn I升高。 由此提出CHF不断恶化的机制：心肌损伤和心肌重构形成恶性循环,这是导致心力衰竭病因去除后CHF仍然不断进展的机制之一。降低cTn I是打断这种恶性循环的标志,可抑制心衰的进展。由于神经内分泌长期慢性激活促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,一些阻滞神经内分泌系统激活的抑制剂如ACEI等可能具有减少心肌损伤和降低cTn I的作用。国内有报道ACE I是cTn I阳性的保护因素，ACE I、葛根素注射液等对纠正CHF患者cTn I异常有意义。 3. 肾素血管紧张素系统(RAS) RAS是体内重要的调节系统,在充血性心力衰竭(CHF) 病人的发生发展和靶器官损害