芜湖市合作医疗按病种付费协议书与市级定点医疗机构按病种.docVIP

附件1： 芜湖市新型农村合作医疗按病种付费协议书 患者姓名 性别 年龄 参合证卡号 身份证号码 联系电话 患者详细住址 临床诊断 诊断医院 按病种付费救治医院 联系电话 治疗科室 患者住院床位号 经审查 患者符合按病种付费治疗范围，并愿意按病 种付费。双方愿意遵守以下约定： 1、患者办理入院手续后，按照定额标准费用的％，预交住院费用，出院后，按照当次住院实际医疗费用的相应比例结清个人自付医疗费用。2、患者该病种治愈后，应及时办理出院手续。不得以其他疾病未愈为由，继续占床要求治疗。3、对于没有按临床路径(如转院、自动出院、死亡)治疗完毕，住院时间和治疗费用都不足临床路径和定额一半的患者，按普通住院疾病结算；对于个别病例实际费用大于该病种定额费用倍以上的特例患者(如合并严重疾病)，退出按病种付费按普通住院疾病结算。4、定点治医院严格按照按病种付费标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医疗费用(如患者住院期间到外院检查、治疗等费用)通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外，增加患者的负担。5、患者应提供必要的相关材料和手续，以方便定点救治医院与县合管中心定额结算。6、本协议一式三份，医院、患者各一份，补偿结算附一份。 经治科室医生签名： 患者签名： 科室负责人 签名： 或家属签名： 年 月 日 年 月 日 救治医院合管办签章 经治科室 签章 经办人签名： 年 月 日 附件2（1） 市级新农合定点医疗机构按病种付费病种、定额及基金支付标准（综合性医院） 序号 病种名称 关键诊疗技术（主操作） 市二级医院付费定额（元） 基金支付标准 患者支付比例（按实际费用） 市三级医院付费定额（元） 基金支付标准 患者支付比例（按实际费用） 备 注 1 慢性支气管炎 内科综合治疗 3700 2590 30% 　 　 　 7-14天 2 支气管扩张症 内科综合治疗 3800 2660 30% 　 　 　 7-14天 3 自发性气胸 内科综合治疗 2200 1540 30% 5400 3780 30% 含胸腔穿刺抽气或闭式引流术费用 4 支气管哮喘 内科综合治疗 　 　 　 4700 3290 30% 　 5 冠心病 内科综合治疗 5200 3780 30% 5300 3710 30% 　 6 急性左心功能衰竭 内科综合治疗 5100 3570 30% 5600 3920 30% 　 7 反流食管炎 内科综合治疗 　 　 　 3300 2310 30% 　 8 胃十二指肠溃疡 内科综合治疗 3400 2380 30% 4000 2800 30% 　 9 上消化道出血 内科综合治疗 6300 4410 30% 7400 5180 30% 含输血费用 10 十二指肠溃疡出血 内科综合治疗 　 　 　 5200 3640 30% 含输血费用 11 胃溃疡合并出血 内科综合治疗 　 　 　 6000 4200 30% 含输血费用 12 肝硬化腹水 内科综合治疗 　 　 　 9000 6300 30% 含白蛋白及腹腔穿刺费用 13 特发性血小板减少性紫癜 内科综合治疗 　 　 　 4200 2940 30% 含丙种球蛋白费用 14 急性肾小球肾炎（急性链球菌感染后） 内科综合治疗 　 　 　 4400 3080 30% 　 15 急性肾盂肾炎 内科综合治疗 3200 2240 30% 4200 2940 30% 　 16 I型糖尿病/2型糖尿病 内科综合治疗 4100 2870 30% 6400 4480 30% Ⅰ型≤20天 Ⅱ型≤14天 17 脑梗死 内科综合治疗 5300 3710 30% 　 　 　 　 18 Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症) Ⅰ131治疗 　 　 　 4200 2940 30% 　 19 原发性支气管肺癌 肺部分切除术/肺叶切除术/全肺切除术+系统性淋巴结清扫 　 　 　 25000 17500 30% 　含输血费 20 病态窦房结综合征/度房室传导阻滞 永久心脏起搏器置入术（单腔） 　 　 　 28000 19600 30% 含起搏器等高值耗材、输血费。 永久心脏起搏器置入术（双腔） 　 　 　 47000 32900 30% 21 心脏主动脉瓣病变/心脏二尖瓣病变 人工生物瓣膜置换术（单瓣膜） 　 　 　 45000 31500 30% 含人工瓣膜（生物瓣、机械瓣）、输血费用。 人工生物瓣膜置换术（双瓣膜）