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如遇上述各項的健康狀況.docx
The hongkong federation of youth groups香港青年協會Jockey Club Shaukiwan Youth S.P.O.T.賽馬會筲箕灣青年空間青年野外領袖培訓計劃2013參加表格中文姓名：英文姓名：性別：出生日期：年齡：會員編號：中文地址：住宅電話：手提電話：電郵地址：就讀學校：年級：有否於學校擔當任何職務：有，請註明：沒有參加者自我介紹：參加計劃目的及期望：參加「課外活動」及「野外活動／訓練」的過往經驗：有否正接受書簿津貼或其他資助：有，現正接受： 書簿津貼（半免） 書簿津貼（全免） 其他： 沒有活動將於5月下旬進行面試，請「」選合適時間，本單位將於收到表格後以電話聯絡閣下確認面試安排：（可剔選多項）5月30日（星期四）19:00-22:005月31日（星期五）19:00-22:00申請人簽署：日 期：*參加者請於5月29日或之前，將本「參加表格」連同背面之「健康狀況申報表」交回本單位以確認報名。健康狀況申報表姓名：_____________________ 性別：____________ 年齡：____________緊急聯絡人姓名(關係)：_______________(_________) 電話：______________日期：___________________________ 填表人簽署：_______________________請按您自己的實際情況填寫以下資料，以方便我們更了解您的健康狀況。您身體是否有任何毛病？ □ 是 (請註明：________________________________________ ) □ 否您是否曾經接受過任何手術？ □ 是 (請註明：________________________________________ ) □ 否您是否正在服食任何藥物？ □ 是 (請註明：________________________________________ ) □ 否4. 您是否正在(或曾經)接受過任何精神科或心理學科所提供之治療？ □ 是 (請註明：________________________________________ ) □ 否5. 您是否對任何物品、食物或藥物有敏感反應？ □ 是 (請註明：________________________________________ ) □ 否6. 您是否曾接受過醫生的建議，避免參與劇烈的運動？ □ 是 (請註明：________________________________________ ) □ 否7. 有關您的健康，您是否有其他申報？ □ 是 (請註明：________________________________________ ) □ 否* 如遇上述各項的健康狀況，在正式舉行活動前，出現任何變化，請盡快通知有關活動之負責職員。此健康狀況申報表所收集的資料，只用作閣下參與有關活動之用，並將會在整個活動完成後的30天後銷毀。
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