家庭访问护理记录的问题分析及干预研究.docVIP

长 江 大 学 毕 业 论 文 论文题目：家庭访问护理记录的问题分析及干预研究 姓 名：别远秀 专 业：高级护理 准考证号：043008210118 家庭访问护理记录的问题分析及 干预研究 别远秀 【摘要】家庭访问护理记录是社区护士进行家庭访问，与病人及其家属接触，收集到的有关家庭健康状况的动态信息。家庭访问中的护理记录既是社区护士自身工作能力的体现，也是评价社区护理质量的重要来源，同时还是解决处理医疗纠纷的重要依据。为了配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的要求，通过对社区护士家庭访问护理记录的检查，发现各社区护理机构普遍对家庭访问护理记录不重视，存在护理记录1.内容苍白敷衍、杂乱无章、自相矛盾、缺乏证据保全意识；2.记录不全或不准确、字迹不清或涂改、署名不实等书写不规范；3.记来不及时，甚至应付检查、考核而补记录、修改，缺乏原始性、真实性；4.法律法规适应性较差等问题。通过直接客观地分析原因，提出重视社区护理继续教育，全面增强社区护士的综合素质，增强自我保护意识，加强对家庭访问护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要性的认识，规范护理行为，可提高社区护理群体的护理质量。 【关键词】家庭访问 护理记录 护理干预 随着全科医学的发展，社区护理的工作范围也在日益扩展。社区护士的工作特点之一就是独自进行家庭访视和家庭护理。家庭访问护理记录是社区护士在护理对象家里、对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，是把与家庭访问对象有关的信息形成有价值的、连续的、整体的、体现以人为本的、符合护理程序的简单、层次分明的记录，他等同于专科护理的护理文书记录，不仅是衡量护理质量，提供诊疗护理的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。 1. 家访记录的概念及要求 家访记录是社区护士应分娩后、出院后、发病后等病人的要求，对病人家庭进行访问护理，对护理对象的身体状况、精神状况、康复状况、医疗诊治情况、日常生活方面、社会背景、家庭环境以及病人的希望及要求等动态的客观资料的收集、记录[1]。 1.1在家访记录中，要求社区护士能够如实、准确地反映访问对象的上述资料。 1.2要反映出社区护士对访问对象评估、计划、实施护理、评价护理活动等准确执行医嘱的过程以及访视对象的遵医嘱行为。 1.3要反映出社区护士依据客观事实、观察病情、患者主诉或家属代述，发现新问题，及时向全科医师反映并采取新的护理措施的过程。 1.4客观反映家访时意外事件的发生及处理过程。 1.5家访记录的要求来自于社区护理科学，他决定了社区护士本身除具备注册护士应具备的专业护理技术之外，还应具有高尚的职业道德、慎独精神、娴熟的人际沟通交流技巧、敏锐的观察力、洞察力和疾病的预见能力、紧急情况下的应对能力以及危机家庭的支持能力[1]。其中真实客观、动态及时、准确完整的家访记录不仅是社区护理学科的基本要求，也是评价社区护士工作能力、技术水平和责任心的主要依据。 1.6目前我国尚无统一的、具体的家访记录的书写标准，各社区护理单位大多数参照2002年9月1日卫生部颁发的《医疗事故处理条例》[2]中有关护理病情记录书写总的原则自行编写。 2. 资料来源与方法 随机抽取社区卫生服务中心家访记录45份。按照《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》[3]及王秀瑛主编的《社区护理》的有关规定作为检查的标准。 3. 家访记录中存在的问题 3.1对家访记录的重要性认识不够 目前所有社区站都开展了家庭访视护理活动，上门进行静脉输液、更换鼻饲管、尿管、伤口换药与拆线、人工肛管护理和各种注射等服务项目，几乎全部由1名社区护士独立操作完成。大部分社区站的 护士都具有很强的工作能力，日常工作中除大量从事站内外的护理工作外，还处理许多全科慢病管理等非护理性事务，疲劳感和工作压力很大。大多数人认为完成对病人的实际护理就等于完成了工作，没有必要书写各种护理记录，写了也没有人看，或是简单写一下应付检查，甚至有的管理者要求护士在质控前重新抄写护理记录[4]，使护理记录缺乏原始性、真实性，缺乏证据保全意识，在医疗纠纷面前使“主动”变成“被动”。 3.2 家访记录不及时 在检查中发现一些家访记录缺乏时间和频率上的连续性，不能满足《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》的要求，特别是访视对象出现病情变化时不能及时反映出来。如为一位膀胱造瘘病人每周2次上门清洁更换引流导管，在相关的护理记录中不仅看不出为病人进行了每周2次的工作记录，而且继首次记录后相隔6周才再次记录“出诊1次”，询问得知该段时间病人住院了。另外还存在事后补记或检查前补写完成任务、抄袭医生记录、代签名的现象，这种护理记录经不起任何鉴定检查，不符合证据的客观性要求，而伪造记录只能是承担法律责任。 3.3 家访记录缺乏准确性、完整性