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附件4 辐射安全现场执法检查表 编号: 被检查单位 检查时间 单位地址 法定代表人 联系人 联系电话 检查人 检查目的 核技术应用起始年月: 年 月 放射性工作场所级别:甲□ 乙□ 丙□ 辐射类型 密封放射源□ 类 总数: 非密封放射源□ 射线装置□ 类 总数: 辐射活动种类 生产□ 销售□ 使用□ 进出口□ 运输□ 贮存□ 处置□ 环保手续 申报登记制度□ 环境影响评价□ 辐射环境保护设施竣工验收□ 安全许可证□ 规章制度 安全责任书 □ 管理规定 □ 操作规程 □ 安全防护制度□ 人员培训□ 事故应急制度□ 安防环保部门□ 安防环保工作人数 □ 人 放射性工作人数 □ 人 工作场所 警示标志 □ 屏蔽措施□ 安全联锁装置□ 个人剂量档案□ 监测仪器□ 防护用品□ 放射源贮存库 □ 通风□ 放射源 专人负责保管 □ 台帐□ 放射源编码□ 闲置源安全暂存□ 废源数□ 处置协议□ 放射性废物 固体□ 液体□ 气体□ 处理设施□ 监测数据 点位: 数值: 点位: 数值: 点位: 数值: 点位: 数值: 点位: 数值: 点位: 数值: 总体评价 优秀□ 优良□ 良好□ 一般□ 差□ 改进意见 及结论 检查人员签名: 监测人: 被检查单位签名 备 注 —26— —27—

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