20130515-463 业务闭环下的慢病管理系统设计.pdfVIP

2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 业务闭环下的慢病管理系统设计 ① * 张恒 张浩 ①方正国际 摘 要 随着国家提出《健康中国2020》的建设目标和相关工作规划，对于居民慢性非传 染性疾病的管理越发突出，目前在区域基层医疗卫生体系下的居民慢病管理还有一定的欠缺， 在部分信息化不足的地区还未能很好的进行管理。文章从健康管理的宏观思路入手，关注健 康人群、具有危险因素人群和患病人群的监控方式，并通过对慢病的预防、检测、控制三大 主体业务进行分析，叙述保障、防治、管理三大闭环体系下的系统整体设计。随着慢病管理 重点转移到预防和健康检测上，文章最后对现代物联网技术下的健康管理在慢病管理中的作 用体现和未来趋势，进一步阐述居民全周期慢病防治系统的建设思路。 1 前言 伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者 [1] 2.6 亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高 。如 下图: 慢性疾病对整个社会居民的健康影响是最大的，也是决定国家医疗卫生程度水平的关键。 如何通过信息化水平的提升，辅助国家慢病管理的工作，从注重疾病诊疗向预防为主、防治 结合转变，实现关口前移，降低医疗支出，减轻居民就医负担，是慢病系统设计所需要重点 解决的问题。 2 慢性病防治工作目标解析 在对国家《中国慢性病防治工作规划（2012-2015 年）》的目标进行分析和研究后，总 结并归纳以下几个重要的工作重点：慢病人群的知晓率要提高，增强居民对自身健康状况的 掌握。全民健康生活方式行动的覆盖率要进一步提升，把慢病工作范围扩大到对于居民健康 生活方式的监控和促进。规划指出的一些饮食指标和体征指标主要还是对健康人群饮食习惯 和健康状况的监控，通过有效控制危害因素达到降低慢病患病率的效果。增强部分慢病的早 诊早治，及时发现及时治疗，降低病情恶化风险。 同时在规划中的“策略与措施”中提到“关口前移、拓展服务、规范防治、明确职责” 都清晰的定义了未来慢病防治工作的重点，同时为我们慢病系统的设计和整体建设思路提供 了依据。 3 系统设计目标 在对国家慢病工作未来规划和防治目标分析后，整理和梳理出慢病系统设计的目标以及 2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 建设思路。 三类管理人群主要是根据人群健康状况进行划分，这里把健康人群也归入管理，由于健 康人群、高风险人群、患病人群随着居民健康状况的转换，三类人群也是动态变化的，而某 一个居民可能随着内外部的健康因素从一类转变为另一类。因此系统的设计需要顾及三类人 群的角色转换，并给予不同的关注点。 三大业务闭环主要是“管理、保障、防治”三个体系的业务。“管理”是慢病的上报、 确诊、审核、社区管理的业务体系；“保障”是对患病人群的就诊、报销、补助的医疗保障； “防治”则是对不同人群的预防、治疗、康复、关怀，监管不同人群的健康，并给予相应的 措施方案。 三种业务手段是从不同行为主体进行分类。健康促进主要是要提高居民自身的健康意识， 提升健康知识水平等，健康监管则是外部人员或设备对居民的健康监控和管理，而疾病监管 则涉及到医务人员的参与监管，三种方式形成对居民自身的健康以及慢性疾病进行全方位的 跟踪和管理。 整体慢病系统需要达到覆盖三类管理人群，形成三大业务闭环，使用三种业务手段的目 标。 4 系统设计思路 4.1 抽象核心流程，扩展定制业务 系统在设计的时候需要把握一定的核心业务，那么在对 核心业务进行抽象获取的时候，需要依照设计目标来定义。以闭环业务体系为主线，形成三 条业务路线，并能够根据区域特点进行业务扩展。 4.2 以病种为目标，实现领域驱动 慢病是变化的，不同时期不同区域管理的并不一致；慢 病是围绕患者的查体、检验、检查结果来确定的；慢病管理就是对患者健康状况的特定指标 的监测；调整患者健康状况的指标逐步到正常是慢病管理对整体区域健康指导作用的体现。 通过提炼病种特性，发现共性的危险因素和识别方法，延伸单个病种的特有属性，实现面向 领域