设置医疗机构申请书与设置医疗机构可行性报告分析.docVIP

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三 地址：瑞安市XX路20号 联系人：张三 联系方式：6666666 申 请 核 定 项 目 类 别 诊所 名 称 西医内科张三诊所 选 址 瑞安市安阳街道隆山路20号 所有制形式 私人 经营性质 营利性 床位（牙椅）0张 服务对象 社会 诊疗科目 西医内科 投资总额 10万元 其 他 无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件 9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三 （章） **年 **月 **日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医