问诊及全身状态检查.ppt

问诊的重要性 是临床医生必须掌握的基本功 是采集病史的重要手段 对疾病的诊断和治疗有重要意义 有助于对病情及预后的判断 避免漏诊和误诊 问诊的方法与技巧 从礼节性的交谈开始，创造一个宽松和谐的交谈气氛。 引导病人由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 避免诱问和逼问 避免重复提问 避免使用有特定意义的医学术语 注意礼仪礼节 问 诊 的 内 容 一般项目 6. 个人史 主诉 7. 婚姻史 现病史 8. 月经生育史 既往史 9. 家族史 系统回顾 一 般 项 目 姓 名： 单 位： 性 别： 职 别： 年 龄： 地 址： 婚 否： 入院日期： 民 族： 记录日期： 籍 贯： 陈述者与可靠性 主 诉 患者就诊时最突出的症状和持续时 间，不宜用诊断或检验结果代替症 状。主诉多于1项时，应按发生时间 先后顺序列出。一般不能超过20个字。 无症状病人（定期复诊病或定期 治疗病）可写诊断，如：左乳腺 癌根治术后×年，第×次化疗。 例： 肺结核2年，加重5天。 溃疡病5年，加重1天。 反复上腹痛3年，复发2天。 发现血压高20年，眩晕拌胸闷1天。 √ 间断发作晕厥9小时。 √ 咳嗽咳痰20年，加重拌气促3天。 √ 现 病 史： 是病史的主体部分，记述病人疾病 的发生、发展及演变的全过程。自起 病时第一个症状开始到本次就诊为止， 按时间先后顺序询问和记录。病史与 主诉必须联系紧密，时间相符。 重点描述以下几方面 起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病缓急，原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素。 主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。  病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加 重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。 伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。  诊疗过程：包括发病后的诊断及治疗经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。 一般情况：包括发病后精神状态，饮食，睡眠，大小便等变化，对有鉴别诊断的阴性表现也应列出。  对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。 既 往 史 对病人过去的健康状况及首患疾病， 尤其与现在疾病有密切关系的病史应 详细询问，并按时间的先后顺序记录。 传染病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史。 系 统 回 顾 头颅五官：有无视力障碍、耳聋耳 鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出 血、咽喉痛、声音嘶哑史。 呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳血、 胸痛、呼吸困难、发热、盗汗史。 循环系统：有无心悸、胸闷、心前 区压痛、头晕及血压增高病史。 消化系统：有无食欲不振，返酸、 嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹 胀、腹泻、呕血及黑便史。  泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、 尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮 肿史。 血液系统：有无苍白、乏力、头晕、 皮下瘀点、瘀斑，反复鼻衄、齿银 出血等病史。  内分泌及代谢系统：有无营养障碍、 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、 消瘦史，有无闭经泌乳、肥胖等改 变，有无发育畸形、性功能改变、 第二性征变化及性格改变等。  神经精神系统：有无头痛、眩晕、 耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障 碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉 异常、性格改变、记忆力和智力减 退及幻觉、妄想、情绪异常、精神 错乱史。  运动系统：有无关节肿痛、运动障 碍、痉挛、震颤，有无肌肉红、肿、 热、痛和活动障碍史。 个 人 史 记录出生地、居住地、居住条件及 其期限。生活饮食习惯，有无烟酒 嗜好及用量。有无毒物、放射性物 质、传染病患者接触史。 婚 姻 史 结婚年龄、配偶健康情况，病故 者应注明死因和日期。可疑患者 应询问其不洁性交史。 月经生育史： 经期天数初潮年龄