急性心肌梗死中西医治疗各自优势和存在问题.docVIP

急性心肌梗死中西医治疗各自的优势和存在的问题 一、AMI西医治疗的优势与存在的的问题 急性心肌梗死（AMI）通常是因冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂处形成血栓所致。它导致冠状血管急性堵塞，以及随时间推移而发生的心肌坏死和功能障碍。治疗要求尽早尽快地建立心肌的完全再灌注，以减小梗死范围，减轻左心室功能障碍的程度，以提高存活率。AMI的内科治疗通常包括：⑴院前急救；⑵入院后的一般治疗；⑶再灌注治疗（溶栓或介入）；⑷硝酸酯类、β受体阻滞剂、抗血小板、抗凝、ACEI以及血管紧张素II受体阻滞剂等药物治疗；⑸并发症处理等。就上述众多方面的治疗措施，特别是再灌注治疗和急诊抢救而言，现代心血管病治疗学已有了很大的进步，存在着明显的优势，对AMI的治疗起着决定性的作用，在此不再赘述。AMI的治疗关键是迅速使闭塞的梗死相关冠脉（IRCA）的再通。目前，AMI再灌注治疗（冠脉血运重建）的方法主要有溶栓疗法和介入治疗。现就目前西医在AMI治疗，尤其是在再灌注治疗中的一些热点和问题作一简述。 溶栓疗法的问题： 溶栓疗法使AMI的30天病死率由25%~30%降低为7%~8%。溶栓疗法缩小梗死面积，改善心脏功能，使住院病人心源性休克、恶性心律失常的发生率和住院病死率明显下降。溶栓的病人人住院天数减少，出院后的心功能状况好，运动耐量和生活质量得到改善，远期生存率明显提高。但溶栓疗法也存在明显的缺陷：血管开通率较低；需45分种以上的时间延迟开通冠状动脉；再闭塞的发生率仍然较高（5%~15%）；脑出血在0.3%~0.7%。鉴于溶栓治疗有再通率和TIMI 3级血流率低、冠脉再闭塞率和缺血复发率高、出血并发症等的缺陷。因此，近年来在AMI的再灌注治疗中，介入治疗已被广泛应用，并在概念上也有了新的进展。 2. 急性冠状动脉综合征的介入治疗问题[1]： 许多急性冠状动脉综合征（ACS）患者有适合冠状动脉搭桥术（CABG）或冠状动脉介入治疗（PCI）血管重建的冠状动脉狭窄。值得一提的是，ACS患者中不乏有临界性狭窄病变，临界性狭窄病变是指狭窄程度在80％和60％之间。是否做PCI，可参考血管内超声或压力导丝结果。一般认为，若为不稳定性斑块或斑块已发生破裂，而病变又是缺血的靶血管，行PCI可明显使患者受益。虽为不稳定性斑块，但负荷试验无缺血证据，此种情况应结合血管内超声结果决定，如阻塞程度超过血管截面积的70％，则可行PCI，以减少心脏事件。如果狭窄为稳定性斑块，又无心肌缺血证据，则此病变不宜做PCI。基于这些资料，作为常规，早期冠状动脉造影和血管重建治疗的合理性尚未完全得到证实。当前治疗ACS较好的方法是先采取药物治疗，钝化不稳定斑块，控制患者症状。随着LMWH、GPⅡb／Ⅲa受体阻滞剂的广泛应用，使用这种方法心脏事件发生少。但是延迟做冠状动脉造影会抵销有创治疗的优点。近年的研究显示，广泛使用有创策略，“上游地”应用GPⅡb／Ⅲa受体阻滞剂，可使高中危患者受益。但有创策略并不能使低危患者得益，如何综合运用现行的各种治疗手段? 到底怎样处理才更有效? 目前研究，还不完全清楚。 3. AMI冠脉血运重建治疗中的主要问题： AMI再灌注治疗（冠脉血运重建）的方法主要有溶栓疗法和冠状动脉介入治疗（PCI），在过去的20多年中，均取得了重大进展。新的溶栓药物和介入技术不断出现并用于临床，各种介入治疗技术的疗效及应用价值在循证医学原则下已得到科学评价。但AMI冠脉血运重建治疗尚存在着一些有待解决的问题。 3.1. 冠状动脉介入治疗（PCI）术后的再狭窄： Gruentzing首次在临床中推出经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）至今已逾20余年，因其简便易行，疗效可靠，现已成为被世界各国广泛采用的治疗冠心病和AMI的主要手段之一。PTCA术后6个月内，冠状动脉内再狭窄的发生率高达30~50%，大大降低了其远期疗效，增加了患者的痛苦，同时也大大加重了社会和经济负担。这是介入治疗面临的重要问题，也是介入心脏病学研究的焦点之一。 再狭窄包括3方面的内容：1)形态学上的再狭窄，指扩张部位的内膜增殖使管腔狭窄；2)临床上的再狭窄，指术后临床上又出现心肌缺血症状；3)影像学上的再狭窄，指造影上扩张部位又发生显著管腔狭窄。由于临床症状复杂多变，不好统一标准，多将影像学标准作为衡量再狭窄的金标准。早期再狭窄在PTCA后数天至30天发生，是由于血管收缩、弹性回缩、血栓形成引起；发生于PTCA术后数周至半年的晚期再狭窄，则是由于内膜和纤维细胞增殖、过多细胞基质沉积、血管重塑不良所致。经病理解剖发现，再狭窄部位的病理改变分两型：一型主要由内膜增殖(IH)引起；另一型仅有纤维性动脉粥样硬化斑块而无明确IH[8,9]。再狭窄的主要机制为：①血管弹性回缩；②血管负性重塑；③血栓形成并机化；