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影响古树名木的建设工程避让和保护措施审批申请表 申请人（签章）： 申请日期： 年 月 日 联系人 电 话 地址 （申请人） 项目名称 批准文件 树木名称 树木编号 树木地点 迁移目的地 申请理由 施工单位 名 称 地 址 联系人 电 话 避让和保护措施方案简述 园 林 处 审 查 意 见 经办人(签字）： 主任（签字）： 年 月 日 分 管 局 长 审 核 意 见 签字： 年 月 日 局 长 审 批 意 见 签字： 年 月 日 市 领 导 审 批 意 见 年 月 日 报上级主管部门审批并发许可证