PICC和锁骨下静脉置管在颅脑损伤患者中的应用.docVIP

综述 探究PICC和锁骨下静脉插管在颅脑损伤患者中的应用 摘要：颅脑损伤无论在平时或战时都很常见，发生率占损伤的20%，仅次于四肢伤，但病死率和致残率则居首位，准确及时的处理是救治取得效果的关键，良好而有效的静脉通道建立是救治病人成功的重要保证。探究经外周静脉穿刺的中心静脉置管(PICC)和锁骨下静脉插管在颅脑损伤患者中的应用及利弊，对今后的临床工作具有指导意义。 关键词：PICC 锁骨下静脉插管 颅脑损伤 重型颅脑损伤患者由于长期昏迷需要反复多次静脉输入甘露醇、高渗液、抗生素、高营养液等药物,而这些药物均会对血管产生刺激,导致组织渗液、血管损伤、静脉炎,甚至静脉坏死；同时重度颅脑损伤患者多存在意识障碍，如外周静脉输液,常不利于对患者进行翻身、清洁等各项护理工作；进行血压监测时也不利于其肢体行外周静脉输液；后期进行康复训练时也存在外周输液肢体活动不便的问题；由于重症患者多会有躁动期,外周静脉输液会因四肢频繁躁动导致输液针脱落或药物外渗等情况发生,不利于外周血管的保护[1,2]。为保护患者上肢血管网,避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦,减轻药物对外周静脉的破坏,临床上常采用深静脉置管以解决上述的各项问题，保证抢救及治疗效果。探究PICC和锁骨下静脉插管在颅脑损伤患者中的应用，不仅对临床工作具有指导意义，而且也是对患者负责的表现。 1、PICC和锁骨下静脉插管 外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter ,PICC)是由外周静脉穿刺插管,其导管尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉[3]，适用于以下病人:(1)需要中长期输液而外周表浅静脉不好；(2)肠外营养；(3)抗生素、高渗透压溶液或化学药物的长期治疗[4]。 锁骨下静脉穿刺由于操作简单、快捷、易行，适用于急危重症的抢救［5］，除可以建立可靠的输液通道外，还可以进行血液动力学监测、完全胃肠外营养支持、安装临时心脏起搏器等多种用途［6］。 2、临床应用现状 很早以前，PICC就已在国外得到广泛应用，近年来,国内应用PICC也日渐增多,有关PICC的资料显示[7]，PICC不仅提供了一种可靠有效的静脉输液途径,避免多次穿刺给患者带来的痛苦,有效保护好血管而且操作简单,置管成功率高,安全,留置时间长,不需换管,节省时间和人力，是一项安全有效,推广性强的护理技术。 而锁骨下静脉的解剖标志明显，管腔直径达2cm，血管常处于充盈状态，较易穿刺成功且穿刺操作者都经过严格选拔和培训,严格掌握适应证,严格操作规程,并发症发生率相对较低[8],加上导管穿刺后易固定且不影响患者活动等优点而在临床上广泛应用[9]。锁骨下静脉穿刺更因其位置固定，静脉粗大，不易瘪陷,血液流量大,而在急救中被应用[10]。 因二者留置时间均较长，在快速大量补液的同时可以减少药物对血管的刺激，保护患者的血管等优点，故临床上也常用于神外颅脑损伤患者补液，静脉营养等。 3、PICC和锁骨下静脉插管在颅脑损伤患者中的应用比较 由于颅脑损伤患者起病急，病情变化大，患者在术中术后都可能会出现各种严重的并发症和后遗症,轻者造成神经功能缺失,重者危及患者的生命[11]，因此快速正确的救治方案，对患者的预后康复有至关重要的作用。临床常常选择PICC和锁骨下静脉穿刺，二者利弊可从以下几方面比较说明： 3.1、操作时间的比较 据有关文献报道[12]，PICC置管平均操作时间为12min，锁骨下静脉穿刺术经过改良,大约15min内完成[13]。而临床上常在5到10min内完成，静脉通道的快速建立使得大量脱水药能够及时的输入，降低了患者的颅内压，从而有效地防止了脑疝的形成。 3.2、穿刺成功率比较 PICC置管是从外周的贵要静脉、头静脉或正中静脉置入,穿刺时在直视下进行,穿刺危险性小，对穿刺体位的要求较低,护士容易操作,穿刺成功率高[14,15]。但锁骨下静脉是看不见、摸不着的,熟练了解局部解剖关系[16,17]是保证穿刺成功最重要的前提条件。由于锁骨下静脉穿刺是盲穿,危险性大,对护士穿刺技术要求很高[18],穿刺的成功与否，与患者体位、穿刺点、方向、角度、深度的选择均有直接关系［19］，与PICC相比较，成功率略低。 3.3、流速比较 在颅脑损伤患者救治过程中，常需大量快速补液，有研究表明[20]，PICC导管最大流速为275ml/h，锁骨下静脉双腔导管总流558ml/h,单腔流速分别为240ml/h和318ml/h，在实际工作中, 250ml20%甘露醇必须在15~30min内输完才能起到降颅压的作用,紧急时要静脉推注以快速降颅压来改善脑疝。故从流速方面比较，锁骨下静脉穿刺优于PICC。 3.4、并发症比较 PICC导管置入血管内40~6